正確認識肛瘻及其預防

肛瘻的概述
　　肛管直腸瘻主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱爲肛瘻，是與會陰區皮膚相通的肉芽腫性管道，內口多位於齒線附近，外口位於肛周、皮膚處。整個瘻管壁由增厚的纖維組織組成，內復一層肉芽組織，經久不愈。發病率僅次於痔，多見於男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。
　　臨牀表現
　　肛瘻常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此後傷口經久不愈，成爲肛瘻外口。主要症狀是反覆自外口流出少量膿液，污染內褲;有時膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反覆發作，可形成多個外口，相互溝通。如瘻管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發脹不適，病人常不介意。 檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘻常只有一個外口，若瘻管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘻位置常較深，不易摸到瘻管，但外口常有多個。由於分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發紅。
　　目前多按肛管與括約肌的關係將肛瘻分爲4類。
　　1.括約肌間肛瘻 多爲低位肛瘻，最常見，約佔70%，爲肛管周圍膿腫的後果。瘻管只穿過內括約肌，外口常只有一個，距肛緣較近，約3～5cm。少數瘻管向上，在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘻。
　　2.經括約肌肛瘻 可以爲低位或高位肛瘻，約佔25%，爲坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數個，並有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數瘻管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘻。
　　3.括約肌上肛瘻 爲高位肛瘻，少見，佔5%。瘻管向上穿過肛提肌，然後向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由於瘻管常累及肛管直腸環，故治療較困難，常需分期手術。
　　4.括約肌外肛瘻 最少見，佔1%，爲骨盆直腸膿腫合併坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘻常由於克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發病竈。以上分類在高低位方面較細緻，有利於手術方法的選擇。
　　肛瘻多爲一般化膿性感染所致，少數爲特異性感染，如結核、克隆病，潰瘍性結腸炎更少見。直腸肛管外傷繼發感染也可形成肛瘻，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘻管，但都少見，與一般化膿性肛瘻有明顯區別。有人推測性激素的影響是肛瘻發生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發育增殖，男青年較女性增生明顯。由於肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年爲何肛瘻發病率較高。而女性肛管導管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘻發病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普通萎縮的同時，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘻少見。
　　引起肛瘻的常見原因可以歸結爲以下幾點
　　①肛門直腸周圍膿腫破潰或切開多在肛門外，膿液從外口流出，但原發感染多在肛竇。肛竇則是繼發感染的門戶，反覆感染，形成瘻道。
　　②瘻道多在肛門括約肌之間通過，由於括約肌經常不斷地收縮與舒張，壓迫瘻道，影響膿液的排除，容易貯膿感染而難以癒合。
　　③直腸內有一定的壓力，將直腸感染物質如糞便、氣體，可經常不斷地從內口進入瘻道，刺激腔壁，繼發感染後由外口排出，也是造成瘻道的原因。
　　④肛門直腸周圍膿腫破潰後，膿液排出，膿腔逐漸縮小，外部破潰口和切口也縮小，腔壁形成結締組織增生的堅硬管道壁，因而不能自然閉合。
　　⑤瘻道彎曲、或有竇、分支，引流不通暢，膿液瀦留，反覆感染，造成瘻道不易癒合。
　　⑥肛門靜脈迴流不暢，局部經常淤血，組織營養不良，影響癒合。
　　⑦結核桿菌、放線菌等感染所形成的膿腫，克隆氏病等難以自愈而形成特殊性肛瘻。
　　患上肛瘻，應該要做哪些檢查去確診呢?
　　1、觸診
　　低位肛瘻之瘻管，在皮下可以摸到繩狀硬條，由外口行向肛門，用指按壓，有膿液由外口流出。
　　2、望診
　　可見外口常在肛門周圍皮膚上或臀部形成一突起或凹陷。周圍皮膚因膿液刺激，常有脫皮發紅，有時有肉芽組織由外口內突出。周圍皮膚紅紫色，多爲結核性瘻管。
　　3、直腸指檢
　　常在肛管後側、齒線附近可摸到中心凹陷的小硬結，有輕微壓痛，即是原發內口。
　　4、確定內口位置
　　因內口是肛瘻的原發病竈，必須準確定位其內口部位和弄清其數量，如檢查不清或定位錯誤，必然會導致治療失敗。因此在瘻檢查中正確判斷內口的位置及數量，對治療具有重要的意義。
　　確定肛痿的內口位置時，可以採用病理檢查和細菌培養、從病史上判斷內口的位置、碘油造影、肛門鏡檢查、根據外口與肛門的距離來判斷內口的部位、染色檢查、通過探針檢查及通過觸診可以幫助瞭解內口的位置等方法。
　　5、確定瘻管的深度與括約肌的關係
　　由於肛瘻的管道通過外括約肌和肛提肌，有時管道在內括約肌之間走行，手術中切開管道，必然要切開有關的括約肌。特別是通過肛門直腸環的瘻管，切開肛門直腸環，術後會引起肛門失禁。因此在檢查中必須弄清瘻管走行與肛門括約肌的關係。
　　6、確定瘻道主體與支體的變化
　　在肛瘻檢查中，不能單純從內口的數目，或瘻管是直的還是彎曲的，或者從病變的一個平面上了解病變的全貌;有時?a href=" " target="_blank" class="blue">癰孛磐獠靠矗鮃桓鐾飪冢⒆匆膊幻饗裕贍蓯丘芎萇睿誑諮扒蟊冉俠訓母叢有願仞?有時瘻外口較多，肛門皮膚病變較大，但其主管很低，屬於容易處理的簡單肛瘻。因此對肛痿的診斷要具體細緻。
　　7、全身檢查
　  肛瘻雖然表現爲局部病變，但也與全身情況或某些疾病相聯繫，絕不能忽視全身檢查。活動性肺結核患者發生肛瘻，往往爲結核性肛瘻，且術後創口癒合較慢;骶髂骨結核患者發生的肛瘻，有可能是骨結核所引起的;非特異性潰瘍性結腸炎，有時也因併發肛門膿腫，破潰後形成肛瘻等。對複雜性肛瘻更應注意全身檢查，必要時作細菌培養和抗生素敏感試驗，並注意血沉、血象變化。或進行肛門括約肌功能測定。對某些可疑病例，還應作活組織病理檢查，以確定肛瘻的性質，並要特別觀察有無癌變。
　　8、鑑別診斷
　　對其進行治療時，應與骶骨部瘻、骶髂骨結核、肛門周圍化膿性疾病、會陰部尿道瘻及先天瘻等病症鑑別開來。
肛瘻的治療
　　肛瘻不能自愈，必須手術治療。手術治療原則是將瘻管全部切開，必要時將瘻管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸癒合。根據瘻管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘻切開或切除術。少數可行肛瘻切除後一期縫合或遊離植皮。痔瘻疾病的中醫外治法，是運用藥物、手術或配合一定的器械等，直接作用於病人體表某部或病變部位，以達到治癒痔瘻的治療方法，是與內治法相對而言。外治法在痔瘻科治療中，佔有非常重要的地位。所以，《醫學源流》中說：“外科之法，最重外治。”它不但可以配合內治法以提高療效，縮短療程，而且許多疾病可以專用外治收效;而危重的肛門直腸周圍癰疽及複雜性高位瘻管，更必須配合外治法。
　　(一)掛線療法
　　這是一種瘻管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用)，使結紮處組織發生血運障礙，逐漸壓迫坯 煞費苦心;同時結紮線可作爲瘻管引流物，使瘻道內滲液排出，防止急性感染髮生。在表面組織切割的過程中，基底創面同時開始逐漸癒合。此種逐漸切割瘻道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。
　　(二)肛瘻切開術
　　手術原則是將瘻管全部切開，並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸癒合。本法僅適用於低位直型或彎型肛瘻。瘻管切開後，其後壁肉芽組織可用刮匙颳去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷後壁的括約肌。切除瘻管組織應送病理檢查。
　　(三)肛瘻切除術
　　與切開術不同之處在於將瘻管全部切除直至健康組織。本法又適用於管道較纖維化的低位肛瘻。
　　(四)肛瘻切除一期縫合
　　本法始於Tuttle(1903)，但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足;手術結果不滿意;許多肛腸外科專家反對。至1949年，Starr又再次提出此法，並提出一些有效措施，效果較滿意，才得以推廣。本法僅適用於單純性或複雜性低位直型肛瘻，如觸到瘻管呈硬索狀，則效果更好。
　　(五)肛瘻切除後植皮
　　肛瘻切除後，若創面過大、表淺而又無特殊併發症者，可考慮遊離植皮。手術前後要求同肛瘻切除一期縫合術。
　　(六)蹄鐵型肛瘻的治療
　　應採用瘻管切開加掛線療法。如後蹄鐵型肛瘻，先用有槽探針從兩側外口插入，逐步切開瘻管，直到兩側管道在接近後中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內口。
　　(七)滑動性粘膜瓣前移閉合內口
　　完整切除瘻管和內口後，應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。
　　手術後護理
　　肛瘻術後傷口敷料更換的好壞，是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術也常易失敗。因此，經治醫生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。
　　敷料更換注意事項：①坐浴及沖洗：術後每天應行坐浴，尤其是便後坐浴不能忽視。要保證傷口清潔，加速癒合。對大的傷口應進行傷口沖洗，先用過氧化氫溶液，然後用溫生理鹽水或抗生素溶液進行傷口沖洗。沖洗時應保持一定壓力，以便使清洗液達到傷口的每一個角落。②敷料：傷口內敷料可防止傷口表面粘連(皮膚架橋)，因此創面應底小口大，能自下而上地癒合。若取出敷料時，發現傷口內有膿液，提示有殘餘膿腔，應即時擴大引流，否則傷口不會癒合。③直腸指診：可發現傷口內有無死腔及膿液存留，此外也可發現有無肛門狹窄傾向，如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。
　　保健之路：
　　①預防保健
　　本病目前尚無較好的預防方法，宜採用綜合措施改善局部血液循環，增強清潔衛生，經常清洗或坐浴，同時要預防便祕和腹瀉。
　　②康復保健
　　肛周膿腫一旦形成立即進行抗感染治療，並注意臥牀休息，減少活動。飲食清淡易消化，忌食刺激性食物。局部可薰洗，坐浴或熱敷，年邁體弱或嬰幼兒患肛周膿腫後，由於抵抗力差，炎症容易擴散，更應儘早治療。
　　其保健可以細分爲日常常要注意的幾點
　　1)、建立正常的膳食習慣，因肛瘻的發生與溼熱有關，對於油膩飲食，可以內生溼熱，所以不宜多吃
　　2)、應多吃清淡含豐富維生素的食物，如綠豆、蘿蔔、冬瓜等新鮮蔬菜、水果
　　3)、對經久不愈的肛瘻多爲虛證，飲食上多吃含蛋白質類食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇等。
　　4)、及時治療肛竇炎、肛乳頭炎，以免發生肛管直腸周圍膿腫及肛瘻。
　　5)、肛門灼熱不適、肛門下墜者，要及時查清原因，及時治療。
　　6)、防治便祕和腹瀉，對預防肛管直腸周圍膿腫有重要意義，因爲大便乾結容易擦傷肛竇，再加上細菌侵入而感染。腹瀉者多半有直腸炎和肛竇炎的存在，可使炎症進一步發展。
7)、積極治療，不積極治療可能會引起肛管直腸周圍膿腫的全身性性病，如潰瘍性結腸炎、克隆氏病等。
　　8)、養成良好的排便習慣，每日排便後坐浴保持肛門清潔，對預防感染有積極作用。