肝癌的流行病學

時間: 2012-09-09

原發性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一,據統計全球每年約有26萬人發病,佔惡性腫瘤的4%[1]。總的來講,發病率隨着年齡的增長而增長,發病高峯在60歲[2]。其發生有明顯的地域差異,高發病率地區包括莫桑比克`津巴布韋`埃塞俄比亞`中國東南沿海`東南亞`新加坡`中國臺灣和香港。中等發病率的地區有中歐`南歐`北非和日本。低發病率地區有北歐`北美`澳大利亞和英國;另外,俄羅斯及其周邊國家原發性肝癌的發病率都很低。我國是世界上肝癌發病率最高的國家之一,約佔全世界的42.5%[3]。原發性肝癌在城市的死亡率的上升幅度僅次於肺癌和胃癌列第三位,自20世紀90年代以來,我國肝癌死亡率爲20-40/10萬,高居癌症死亡率的第二位。同時肝癌的5年生存率極低。在我國肝癌研究治療水平最高的上海市,肝癌5年生存率僅爲4.5%。這主要是由於除早期手術可延長生存期外,對於中晚期肝癌尚無較好的治療方法及藥物[4]。

肝癌的發生是多因素、多步驟、多基因、多突變的結果,主要發病因素爲肝炎病毒感染、黃曲酶毒素、飲水污染、乙醇及遺傳因素等[5]。不同國家`不同地區`不同種族肝癌的流行因素不盡相同,但其共同特點是多因素協同作用,環境因素較遺傳因素作用更爲突出。

肝癌的發病與乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染有關,已獲公認[6-9]。在我國,原發性肝癌病人中有乙型肝炎病毒感染血清學證據的爲95%,有丙型肝炎病毒感染血清學證據的爲10%(其中部分爲雙重感染),因而預防肝炎病毒的感染,有可能防止原發性肝癌的發生。

黃麴黴毒素B1在動物實驗中的致肝癌作用已獲肯定。許多流行病學資料亦證實黃麴黴毒素B1與人類的肝癌相關,近來有發現黃麴黴毒素B1使P53基因突變而誘發肝癌[10-11]。也有研究報道,黃麴黴毒素B1對乙型肝炎病毒的致癌有協同作用。

在我國肝癌高發的農村地區,肝癌的病死率與飲水污染有關[12]。飲水污染可能包括其它致癌、促癌或致突變物,如有機氯農藥等有關。大量流行病學證據表明,嗜酒是肝癌的重要原因。有報道揭示,發展中國家嗜酒誘發肝癌有增加趨勢,動物實驗證明乙醇不是致癌物,但它可作爲病毒、化學致癌物的誘發及促進劑。大量報道肝癌有顯著的家族聚集性,且大多數死於肝癌的年齡較爲接近,認爲環境因素和遺傳易感性共同作用。

肝癌防治概況

一、早期預防措施:

“防水、防黴、防肝炎”是我國正開展的綜合性肝癌預防。這些措施包括新生嬰兒乙型肝炎疫苗接種,在農村將主糧由玉米改爲大米,以減少黃麴黴毒素的攝入,以及改飲深井水或自來水以代替塘水和溝水[13]。

二、治療方法

1、手術治療 手術切除是肝癌的首選治療方法,但由於確診時多屬晚期,故手術切除率僅爲10-30%,而對病竈局部復發者可再行手術切除,其次是肝移植術。近年來均認爲肝移植術的5年生存率與腫瘤大小有關。肝移植術適用於腫瘤侷限於一側且無血管侵犯者。其他局部治療方法爲:超聲引導下經皮穿刺、瘤內無水酒精注射,超聲引導下激光治療、射頻治療、微波固化治療、海扶超聲聚焦刀治療等[14,15]。

2、放射治療 現主要採用主體定向放射治療,它利用三維立體定向技術進行病變定位,使靶區劑量高,劑量分佈均勻合理,最大限度保護正常組織[16]。

3、化學治療

全身化療:儘管多數臨牀常用的抗腫瘤藥物均曾試用於原發性肝癌,但有效的不多。對原發性肝癌比較常用的藥物首推氟尿嘧啶,以後是阿黴素`順鉑和絲裂黴素。但大組臨牀報告部分緩解率均在20%以下。我國應用斑蟊製劑和三氧化二砷治療原發性肝癌也有一定療效,多數病人治後症狀減輕,病情穩定。近年的新葯如紫杉醇、吉西他濱、伊立替康、草酸鉑等療效也不理想,有效率未超過10%。聯合化療對肝癌的療效有一定提高,但總的來說仍不理想。

動脈化療:經導管動脈化療栓塞(TACE)爲目前比較理想的方法併成爲不能手術切除肝癌的首選治療.且可採用肝動脈`門靜脈雙路栓塞治療. 動脈化療特別是加栓塞,在原發性肝癌的治療中越來越佔有重要的地位.

4、生物治療

(1)細胞因子 常用的爲IL-2`IFN`TNF(2)免疫活性細胞過繼療法主要爲淋巴因子激活的殺傷細胞LAK和腫瘤浸潤淋巴細胞TIL(3)單克隆抗體及其交聯物。CSF的使用有助提高化療的用量而提高療效[17]。

5、 基因治療

其基本策略可歸爲四類:自殺基因療法`免疫基因療法`抑制癌基因療法和抗腫瘤血管生長基因療法[18].

6、中醫治療

主要是提高免疫功能`改善微循環,可作爲中晚期病人的主要治療方法和手術`放療`化療的輔助療法.

肝癌術後護理

7術後護理

    手術後6~24h,清醒時取半臥位,微閉雙目,用鼻深呼吸,指導患者上肢―肘關節―肩關節屈伸運動及下肢趾端―足趾―踝關節―膝關節―髖關節屈伸、內翻、外翻運動。每日4次,每次10遍。術後第1天(24~48h)在第一階段上加大活動量,並增加活動項目,取半臥位,增加擴胸運動,每日2~3次,每次5遍,伴咳嗽可由他人協助翻身,輕叩背部每2h 1次。術後第2天(48~72h)指導患者主動活動四肢,每2h 1次,每次5~10min,如年老體弱或無法下牀活動,應對其進行擡臀訓練,方法是兩腿屈曲,兩手臂撐牀,反覆擡臀,每天50~100次,逐漸增加次數,直至通氣。種方法對於其他如胃、膽管、胰手術都可以採用,對促進腸蠕動,早日通氣,預防腸粘連有很好療效。術後第3天,拔除雙套管,囑患者坐於牀邊,雙腿下垂,主動活動四肢、頭頸部關節和肌肉,酌情在他人扶持下行走,注意防治感冒加重病情,練習下牀活動應從牀邊站立開始,逐步扶牀行走,每天2~3次,每次15~20min。

    2.2  呼吸道護理  由於手術創傷大,膈肌擡高,呼吸運動受限,患者如出現咳嗽、咳痰困難,可給予霧化吸入,每日2次,每次霧化吸入後及時給予翻身,輕叩背部,指導患者雙手按壓切口,深呼吸咳嗽,鼓勵將痰咳出。

    2.3  心理護理  由於手術切口與引流管的摩擦可產生疼痛,對患者肉體上造成痛苦,遵醫囑給予鎮痛泵持續使用,並觀察記錄用藥效果,可根據患者心理、文化素質進行心理疏導,給予精神安慰,樹立戰勝疾病的信心。咳嗽、深呼吸用手按壓切口,妥善固定引流管,防止引流管來回移動所引起的疼痛。

    2.4  飲食護理  一般禁食3天,腸蠕動恢復後,給予全流→半流→普食。由於肝功能減退,食慾不振,營養狀況較差,應給予營養支持,患者能進食時,指導患者選擇一些高熱量、適量優質蛋白、高維生素、低脂、低鈉、易消化食物。少食多餐爲基本原則,避免生冷及硬性食物,定時測量患者體重,以瞭解營養狀況。

    2.5  清潔護理  因引流管、保留導尿、營養不良及痰液過多可以成爲感染的潛在危險,應加強皮膚護理,每日用溫水擦洗全身數次,保持口腔及會陰部清潔,保持牀鋪清潔乾燥,每日更換牀單及病號服一次。禁食期間加強口腔護理。換藥、治療、護理時,嚴格執行無菌操作規程,切斷感染途徑;保持各引流管通暢,腹部無陽性體徵,引流量<5ml時,及時拔除引流管,以預防感染;叮囑患者及家屬不可隨意揭開紗布,用手觸摸切口,以防污染。更換各引流管時,一定要用稀碘酊棉籤消毒,合理使用抗生素,預防和控制感染髮生,密切觀察術後5天內體徵:有無出血點、紫紺及黃疸,觀察傷口滲液、滲血情況,監測患者尿糖、尿比重、尿量。合理安排輸液順序,爲患者診療提供可靠的依據。

    3  康復護理

    患者因肝葉切除,應密切觀察意識狀態,有無精神錯亂,自我照顧能力降低,性格及行爲異常,飲食禁用高蛋白飲食,給予碳水化合物爲主的食物,保證水、電解質和其他營養的平衡。臥牀休息避免劇烈運動,術前清潔腸道,可以減少血氨的來源,消除術後可能發生肝性腦病的部分因素,術後間歇給氧3~4天,以保護肝細胞,使血氧飽和度維持在95%以上。

    此外,少數肝葉切除術後患者由於腹腔引流不暢,可造成肝創面的局部感染,導致繼發性出血的發生,術後亦可引起消化道出血,應嚴密觀察患者消化道症狀,如嘔吐,應觀察嘔吐物及糞便的顏色和性質,必要時做隱血試驗。

    4  出院健康指導

    (1)休息與活動:術後3個月注意臥牀休息,增加肝臟的血流量,減輕肝臟負擔,有利於肝臟修復和肝功能恢復。注意勞逸結合,進行適當鍛鍊,如慢跑、散步等,避免勞累和重體力活動,注意自我保護。

    (2)飲食調理:飲食清淡,定時定量,適量優質蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪的食物,忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物,多吃新鮮蔬菜、水果,戒菸酒。

    (3)定期複查AFP、肝功能、B超、CT等。

    (4)保持情緒穩定,中醫認爲“怒則傷肝”,儘量避免精神緊張和情緒激動,保持心情愉快,以積極樂觀的態度配合各項治療和護理,儘快康復。

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