早產兒與小兒腦癱的關係

時間: 2017-08-11
近年來隨着醫學技術的發展,危重新生兒包括早產兒和低出生體重兒的存活率不斷提高,但神經發育後遺症並未成比例下降,其中10%左右發生不同程度的腦性癱瘓(腦癱),25%~50%表現爲輕度神經發育障礙,涉及到運動、認知和行爲,從而引起學習、運動功能障礙。
  腦癱的患病率在不同國家或地區的流行病學調查結果也不盡相同,發達國家腦癱患病率爲1·8‰~4·9‰。我國腦癱流行病學調查顯示,在1~7歲小兒中,腦癱患病率爲1·7‰~4·8‰,並逐年增長。目前還沒有證據表明腦癱患兒存在地區差別。腦癱病因具有多樣性和複雜性。回顧性資料表明,產時異常如早產、低出生體重、圍生期窒息(包括宮內窒息和分娩窒息)分別佔40%、36%和40%;缺氧缺血性腦病(HIE)、顱內出血、顱內感染和核黃疸分別佔20%、12%、4%和2%,不明原因佔20%。由此可見,早產、低出生體重、圍生期窒息(或顱內出血)是腦癱的主要原因。
1 早產兒腦癱相關因素及流行病學
1·1 早產兒腦癱發生的生理解剖因素 早產兒腦癱的發生與腦室周血管解剖學因素密切相關。腦室周白質的血供主要來源於長穿支和短穿支動脈,這些血管的遠端在早產兒尚未發育完全,短穿支僅僅伸展到皮層下表淺白質。腦室周白質軟化
(PVL)的發生與腦白質的血供發育有關。早期分化不成熟的少突神經膠質細胞(OL)是瀰漫性白質損傷的主要目標,一旦某些因素導致腦血流(CBF)下降,極易出現腦室周白質凝固性壞死,邊緣部位的軸突明顯腫脹,引起OL壞死丟失、髓鞘形成受損,表現爲腦白質減少和腦室擴大。
  早產兒腦室周室管膜下生髮基質,在妊娠最後3個月,提供神經膠質細胞前體,成熟後變成少突神經膠質細胞和星形細胞,因此,該區域代謝旺盛,富含血管,對缺氧缺血極爲敏感。生髮基質的血管在解剖學上是一種不成熟的毛細血管網,僅由一層內皮細胞組成,缺乏肌層和結締組織支持,因此,當腦血流自我調節功能受損時,易因血壓波動而出血。另外,生髮基質的毛細血管網最終引流入靜脈系統時的血流方向呈獨特的“U”字形,極易因血流停滯而發生出血或梗死。
  早產兒腦癱的發生與受損的腦血管自主調節或壓力被動性腦循環密切相關。由於早產兒腦穿支動脈周圍缺乏肌層,且存在潛在的低氧血癥、高碳酸血癥,其正常血壓接近於自主調節曲線的下限,易引起壓力被動性腦血流。採用無創放射性氚清除技術監測臨牀不穩定的早產兒,結果顯示爲壓力被動性腦循環,當某些因素造成血壓降低時,腦血流也隨之下降,結果發生腦室周動脈邊緣帶和大腦白質末梢帶的缺血,從而容易造成腦損傷。早產兒腦癱的發生還與腦白質的內在脆弱性密切相關。早產兒腦白質內在脆弱性與分化早期的OL對損傷的易感性有關。研究發現在早產兒腦白質中正在分化的OL是PVL的主要靶細胞,對氧自由基的攻擊特別脆弱,自由基通過凋亡
機制導致OL死亡。OL對自由基的易感性是成熟依賴的,不成熟的OL前體缺乏處理自由基的能力可能部分與鐵的主動獲得有關,因鐵爲OL分化所需,但是鐵在缺血再灌注期間,可導致羥自由基形成。早產兒OL損傷也可由某些細胞因子所致。
1·2 早產兒腦癱與胎齡關係 早產是腦癱非常重要的獨立危險因素,並且孕周愈小,腦癱患病率愈高。流行病學調查顯示,腦癱發病率在胎齡小於28周的嬰兒中爲77‰,28~31周爲40‰,32~36周爲7‰,大於36周爲1·1‰。腦癱患兒中25%爲早產兒。早產兒腦癱患病率是非早產兒腦癱患病率的27·4倍。其中胎齡小於32周的早產兒腦癱患病率是胎齡32~34周早產兒的2倍,是胎齡34~36周早產兒的3·6倍。提示腦癱的患病率隨着胎齡的降低而上升。其原因可能爲,在早產兒,由於胎兒腦發育不成熟,導致胎兒缺氧和腦發育障礙,進而使腦癱的發生率增加。
1·3 早產兒腦癱與體重關係 低出生體重一直被認爲是腦癱的一個重要危險因素,最近研究表明,患腦癱的危險性隨着出生體重偏離同胎齡標準體重的程度而增加。國外研究報道:出生體重在1500~1749g的嬰兒,腦癱的發生率爲67·3‰;在腦
癱患兒中有24%出生體重小於2500g,其中99%的出生體重在1500~2499g。新生兒的出生體重在很大程度上與其胎齡是相關聯的,即低出生體重兒大部分也是早產兒。按此類方法分類,其結果與按胎齡分類方法類似,即低出生體重兒的腦癱發生率極高,RR爲正常出生體重兒的19·63倍;若將胎齡與不同胎齡相對出生體重綜合進行分組比較,則早產小於孕齡兒(SGA)組的腦癱發生率最高,RR是足月適於胎齡兒(AGA)的40·99倍,結果也進一步顯示早產與SGA分別是腦癱獨立的危險因素。
1·4 早產兒腦癱與其他相關疾病 國外研究顯示腦癱的危險因素有:雙胎妊娠、長期使用安胎藥利托君、呼吸窘迫綜合徵、氣漏、表面活性劑治療、間歇性強制通氣、高頻振盪、出生前後72小時內長時間低碳酸血癥和出生後類固醇治療。
1·4·1 缺氧缺血(或顱內出血) 缺氧缺血是早產新生兒PVL和腦室內出血的最常見原因,主要與HIE時自主調節受損和缺氧缺血-再灌注期間氧自由基產生增多有關。
1·4·2 產前應用激素和發育中腦的關係 產前母親激素治療是促胎肺成熟有效方法,單個療程產前皮質激素可明顯減少IVH和神經發育後遺症。皮質激素減少腦生長的機制之一是抑制神經生長因子和促進凋亡。已有動物試驗證據提示,皮質激素對未成熟腦的生長和發育可能有不利影響。海馬神經原有高密度的皮質激素受體,特別易受到藥理學劑量皮質激素的影響。
1·4·3 宮內感染和腦損傷 臨牀和基礎研究均提示宮內感染和腦癱之間強烈相關。早產兒OL損傷也可由某些細胞因子所致。Gilles早期研究發現革蘭陰性桿菌在腦室周白質損傷中的致病作用,又證明由內毒素激活的細胞因子TNF-α對培養中OL有明顯的毒性作用。近來的流行病學研究提示,絨毛膜羊膜炎是PVL的危險因素。
1·4·4 甲狀腺功能低下與腦癱 生後第1週中,極低出生體重兒(黃爲民,陳紅武)
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