“標準化”前列腺炎診療服務方案
前列腺炎是成年男性的常見病之一。雖然它不是一種直接威脅生命的疾病，但嚴重影響患者的生活質量。同時，其龐大的患者人羣和高昂的醫療費用給公共衛生事業造成了巨大的經濟負擔。由於目前對慢性前列腺炎的發病機制、病理生理學改變還不十分清楚，許多醫師在臨牀診治慢性前列腺炎過程中感到棘手。我們泌尿男科根據中華泌尿外科學會、中華男科學會的前列腺炎診斷治療指南，以及國際前列腺炎合作組的方案，制定並實施我們泌尿男科“標準化”前列腺炎診療服務方案，便於我們醫生掌握前列腺炎診療知識，指導我們臨牀診療工作便捷開展，也有利於患者理解前列腺炎的診療過程，以及有利於患者選擇各種方案，避免不必要的醫療。
一、概念與分類
前列腺炎是一組疾病，其概念和分類是一個密不可分的統一體，並隨着對其認識的深入而發生變化。
1.傳統的分類方法“四杯法”對前列腺炎進行分類，通過比較初始尿液(voided bladder one,VB1)、中段尿液(voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩後尿液(voided bladder three,VB3)“四杯”標本中白細胞數量和細菌培養結果將前列腺炎劃分爲：急性細菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性細菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非細菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD)。
該分類體現了過去以感染爲前列腺炎主要病因的認識。
2.新的分類方法
Ⅰ型：相當於傳統分類方法中的ABP。起病急，可表現爲突發的發熱性疾病，伴有持續和明顯的下尿路感染症狀，尿液中白細胞數量升高，血液或（和）尿液中的細菌培養陽性。
Ⅱ型：相當於傳統分類方法中的CBP，約佔慢性前列腺炎的5%～8%。有反覆發作的下尿路感染症狀，持續時間超過3個月，EPS/精液/VB3中白細胞數量升高，細菌培養結果陽性。
Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合徵（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），相當於傳統分類方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常見的類型，約佔慢性前列腺炎的90%以上。主要表現爲長期、反覆的骨盆區域疼痛或不適，持續時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿症狀和性功能障礙，嚴重影響患者的生活質量；EPS/精液/VB3細菌培養結果陰性。
根據EPS/精液/VB3常規顯微鏡檢結果，該型又可再分爲ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）2種亞型：ⅢA型患者的EPS/精液/VB3中白細胞數量升高；ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白細胞在正常範圍。ⅢA和ⅢB2種亞型各佔50%左右。
Ⅳ型：無症狀性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）。無主觀症狀，僅在有關前列腺方面的檢查（EPS、精液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的病理檢查等）時發現炎症證據。
以上分類中的I型和II型前列腺炎，即急性和慢性細菌性前列腺炎是定位於前列腺的感染性疾病，病因、病理、臨牀表現及轉歸明確，應看作獨立的疾病。
對慢性前列腺炎認識的轉變及隨之產生的新分類使其治療策略轉向以改善症狀爲主，且對不同亞類更有針對性。III型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合徵）的發病機制、病理生理學改變還不十分清楚。目前認爲，其可能是在病原體或（和）某些非感染因素作用下，患者出現以骨盆區域疼痛或不適、排尿異常等症狀爲一致特徵，具有各自獨特病因、臨牀特點和結局的一組疾病。
NIH分類中增加了IV型前列腺炎（無症狀性前列腺炎），有助於男性不育、血清PSA升高患者的鑑別診斷。
二、病因和發病機制
（一）Ⅰ型前列腺炎
病原體感染爲主要致病因素。由於機體抵抗力低下，毒力較強的細菌或其他病原體感染前列腺並迅速大量生長繁殖而引起，多爲血行感染、經尿道逆行感染。病原體主要爲大腸埃希菌，其次爲金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等，絕大多數爲單一病原菌感染。
（二）Ⅱ型前列腺炎
致病因素亦主要爲病原體感染，但機體抵抗力較強或/和病原體毒力較弱，以逆行感染爲主，病原體主要爲葡萄球菌屬，其次爲大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等。前列腺結石和尿液反流可能是病原體持續存在和感染復發的重要原因。
（三）Ⅲ型前列腺炎
發病機制存在一定爭議，多數認爲：可能是由一個始動因素引起的，也可能一開始便是多因素的，其中一種或幾種起關鍵作用並相互影響；也可能是許多難以鑑別的不同疾病，但具有相同或相似的臨牀表現；甚至這些疾病已經治癒，而它所造成的損害與病理改變仍然持續獨立起作用。多數學者認爲其主要病因可能是病原體感染、炎症和異常的盆底神經肌肉活動、盆腔血液於滯和免疫異常等共同作用結果。
（四）IV型前列腺炎
因無臨牀症狀，常因其他相關疾病檢查時被發現，所以缺乏發病機制的相關研究資料，可能與Ⅲ型前列腺炎的部分病因與發病機制相同。
（五）前列腺炎的誘發因素
前列腺炎發病的重要誘因包括：吸菸、飲酒、嗜辛辣食品、不適當性活動、久坐引起前列腺長期充血和盆底肌肉長期慢性擠壓、受涼、疲勞等導致機體抵抗力下降或特異體質等。
三、診 斷
（一）診斷原則
按照新的分型診斷前列腺炎。
Ⅰ型：診斷主要依靠病史、體格檢查和血、尿的細菌培養結果。對患者進行直腸指檢是必須的，但禁忌進行前列腺按摩。在應用抗生素治療前，應進行中段尿培養或血培養。經36小時規範處理，患者病情未改善時，建議進行經直腸B超等檢查，全面評估下尿路病變，明確有無前列腺膿腫。
Ⅱ型和Ⅲ型（慢性前列腺炎）：須詳細詢問病史、全面體格檢查（包括直腸指檢）、尿液和前列腺按摩液常規檢查。應用NIH慢性前列腺炎症狀指數進行症狀評分。使用“兩杯法”或“四杯法”進行病原體定位試驗。
爲明確診斷及鑑別診斷，選擇的檢查有：精液分析或細菌培養、前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）、尿細胞學、經腹或經直腸B超（包括殘餘尿測定）、尿流率、尿動力學、CT、MRI、尿道膀胱鏡檢查和前列腺穿刺活檢等。
Ⅳ型：無症狀，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩後尿液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的病理檢查時被發現。
（二）診斷方法
前列腺炎具體診斷方法包括：
1.臨牀症狀診斷前列腺炎時，詳細詢問病史，瞭解發病原因或誘因；詢問疼痛性質、特點、部位、程度和排尿異常等症狀；瞭解治療經過和復發情況；評價疾病對生活質量的影響；瞭解既往史、個人史和性生活情況。
Ⅰ型：常突然發病，表現爲寒戰、發熱、疲乏無力等全身症狀，伴有會陰部和恥骨上疼痛，尿路刺激症狀和排尿困難，甚至急性尿瀦留。
Ⅱ和Ⅲ型：臨牀症狀類似，多有疼痛和排尿異常等。Ⅱ型可表現爲反覆發作的下尿路感染。Ⅲ型主要表現爲骨盆區域疼痛，可見於會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等部位。排尿異常可表現爲尿急、尿頻、尿痛和夜尿增多等。由於慢性疼痛久治不愈，患者生活質量下降，並可能有性功能障礙、焦慮、抑鬱、失眠、記憶力下降等。
Ⅳ型：無臨牀症狀。
慢性前列腺炎症狀評分
由於診斷慢性前列腺炎的客觀指標相對缺乏並存在諸多爭議。因此，應用NIH-CPSI進行症狀評估。NIH-CPSI主要包括3部分內容，有9個問題（0～43分）。第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度，由問題1～4組成（0～21分）；第二部分爲排尿症狀，評估排尿不盡感和尿頻的嚴重程度，由問題5～6組成（0～10分）；第三部分評估對生活質量的影響，由問題7～9組成（0～12分）。目前已被翻譯成多種語言，廣泛應用於慢性前列腺炎的症狀和療效評估。
2.體格檢查診斷前列腺炎，應進行全面體格檢查，重點是泌尿生殖系統。檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有無異常，有助於進行診斷和鑑別診斷。直腸指檢對前列腺炎的診斷非常重要，且有助於鑑別會陰、直腸、神經病變或前列腺其他疾病，同時通過前列腺按摩獲得EPS。
Ⅰ型：體檢時可發現恥骨上壓痛、不適感，有尿瀦留者可觸及恥骨上膨隆的膀胱。直腸指檢可發現前列腺腫大、觸痛、局部溫度升高和外形不規則等。禁忌進行前列腺按摩。
Ⅱ型和Ⅲ型：直腸指檢可瞭解前列腺大小、質地、有無結節、有無壓痛及其範圍與程度，盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛，按摩前列腺獲得EPS。直腸指檢前，建議留取尿液進行常規分析和尿液細菌培養。
3.Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎檢查項目建議
l必需項目
體格檢查（包括直腸指診）
尿常規檢查
前列腺按摩液常規檢查
l推薦項目
NIH-CPSI進行症狀評分
下尿路病原體定位檢查：“四杯法”或“兩杯法”
l可選擇項目
n實驗室檢查
精液常規及病原體培養
尿細胞學
n器械檢查
尿流率
侵入性尿動力學檢查（包括壓力-流率測定或影像尿動力學）
尿道膀胱鏡
n影像學檢查
經腹或經直腸B超（包括殘餘尿測定）
n前列腺穿刺活檢
四、治 療
（一）治療原則
前列腺炎應採取綜合治療。
Ⅰ型：主要是廣譜抗生素、對症治療和支持治療。伴尿瀦留者可採用細管導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘻引流尿液，伴前列腺膿腫者可採取外科引流。
Ⅱ型：治療以口服抗生素爲主，選擇敏感藥物，療程爲4～6周，其間應對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。可選用α-受體阻滯劑改善排尿症狀和疼痛。植物製劑、非甾體抗炎鎮痛藥和M-受體阻滯劑等也能改善相關的症狀。
ⅢA型：可先口服抗生素2～4周，然後根據其療效反饋決定是否繼續抗生素治療。推薦使用α-受體阻滯劑改善排尿症狀和疼痛，也可選擇植物製劑、非甾體抗炎鎮痛藥和M-受體阻滯劑等改善排尿症狀和疼痛。
ⅢB型：推薦使用α-受體阻滯劑、植物製劑、非甾體抗炎鎮痛藥和M-受體阻滯劑等藥物治療。
Ⅳ型：一般無需治療。
（二）治療方法
Ⅰ型
Ⅰ型前列腺炎的抗生素治療是必要而緊迫的。一旦得到臨牀診斷或血、尿培養結果後，應立即應用抗生素。推薦開始時經靜脈應用抗生素，如：廣譜青黴素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等。待患者的發熱等症狀改善後，推薦使用口服藥物（如氟喹諾酮），療程至少4周。症狀較輕的患者也應使用抗生素2～4周。
急性細菌性前列腺炎伴尿瀦留者可採用恥骨上膀胱穿刺造瘻引流尿液，也可採用細管導尿，但留置尿管時間不宜超過12小時。伴膿腫形成者可採取經直腸超聲引導下細針穿刺引流、經尿道切開前列腺膿腫引流或經會陰穿刺引流。
Ⅱ型和Ⅲ型
慢性前列腺炎的臨牀進展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能。慢性前列腺炎的治療目標主要是緩解疼痛、改善排尿症狀和提高生活質量，療效評價應以症狀改善爲主。
1．一般治療健康教育、心理和行爲輔導有積極作用。患者應戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加強體育鍛煉。
2．藥物治療最常用的藥物是抗生素、α-受體阻滯劑、植物製劑和非甾體抗炎鎮痛藥，其他藥物對緩解症狀也有不同程度的療效。
（1）抗生素：目前，在治療前列腺炎的臨牀實踐中，最常用的一線藥物是抗生素，但是隻有約5％的慢性前列腺炎患者有明確的細菌感染。
Ⅱ型：根據細菌培養結果和藥物穿透前列腺的能力選擇抗生素。藥物穿透前列腺的能力取決於其離子化程度、脂溶性、蛋白結合率、相對分子質量及分子結構等。推薦可供選擇的抗生素有氟喹諾酮類（如環丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等）、四環素類（如米諾環素等）和磺胺類（如複方新諾明）等藥物。
前列腺炎確診後，抗生素治療的療程爲4～6周，其間應對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內注射抗生素的治療方法。
ⅢA型：抗生素治療大多爲經驗性治療，理論基礎是推測某些常規培養陰性的病原體導致了該型炎症的發生。因此，推薦先口服氟喹諾酮等抗生素2～4周，然後根據療效反饋決定是否繼續抗生素治療。只在患者的臨牀症狀確有減輕時，才建議繼續應用抗生素。推薦的總療程爲4～6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原體、解脲脲原體或人型支原體等細胞內病原體感染，可以口服四環素類或大環內酯類等抗生素治療。
ⅢB型：不推薦使用抗生素治療。
（2）α-受體阻滯劑：α-受體阻滯劑能鬆弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症狀和疼痛，因而成爲治療Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本藥物。
α-受體阻滯劑的療程至少應在12周以上。α-受體阻滯劑可與抗生素合用治療ⅢA型前列腺炎，合用療程應在6周以上。
（3）植物製劑：植物製劑在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治療作用日益受到重視，爲推薦的治療藥物。植物製劑主要指花粉類製劑與植物提取物，其藥理作用較爲廣泛，如非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌鬆弛等作用。推薦使用的植物製劑有：普適泰、沙巴棕及其浸膏等。其用法用量需依據患者的具體病情而定，通常療程以月爲單位。不良反應較小。
（4）非甾體抗炎鎮痛藥：非甾體抗炎鎮痛藥是治療Ⅲ型前列腺炎相關症狀的經驗性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。迄今已有數項隨機、安慰劑對照研究評價此類藥物的療效。
（5）M-受體阻滯劑：對伴有膀胱過度活動症（overactive bladder, OAB）表現如尿急、尿頻和夜尿但無尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受體阻滯劑（如托特羅定等）治療。
（6）抗抑鬱藥及抗焦慮藥：對合並抑鬱、焦慮等心境障礙的慢性前列腺炎患者，在治療前列腺炎的同時，可選擇使用抗抑鬱藥及抗焦慮藥治療。這些藥物既可以改善患者心境障礙症狀，還可緩解排尿異常與疼痛等軀體症狀。應用時必須注意這些藥物的處方規定和藥物不良反應。可選擇的抗抑鬱藥及抗焦慮藥主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環類抗抑鬱劑等藥物。
（7）中醫中藥：按照中醫藥學會或中西醫結合學會有關規範進行前列腺炎的中醫中藥治療。
3．慢性前列腺炎的非藥物治療
1．前列腺按摩前列腺按摩是傳統的治療方法之一，研究顯示適當的前列腺按摩可促進前列腺腺管排空並增加局部的藥物濃度，進而緩解慢性前列腺炎患者的症狀，故推薦爲II、Ⅲ型前列腺炎的必要療法之一。聯合其他治療可有效縮短病程。Ⅰ型前列腺炎患者禁用。
2．生物反饋治療研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協同失調或尿道外括約肌的緊張。生物反饋合併電刺激治療可使盆底肌鬆弛，並使之趨於協調，同時鬆弛外括約肌，從而緩解慢性前列腺炎的會陰部不適及排尿症狀。生物反饋治療要求患者通過生物反饋治療儀主動參與治療。該療法無創傷，爲可選擇性治療方法，適用於頑固性Ⅲ型前列腺炎。
3、會陰、盆底震動治療系統慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協同失調或尿道外括約肌的緊張、盆底血液瘀滯等情況。通過高頻震動性刺激，達到直接和間接（阻滯局部病理刺激反射）治療會陰、盆底肌肉羣異常活動，降低尿道內壓，改善盆腔血液瘀滯。每天20分鐘，20天爲一療程。優勢：安全、無創、有效、患者經濟負擔輕、使用方便（可家庭治療）；推薦使用。
4．熱療主要利用多種物理手段所產生的熱效應，增加前列腺組織血液循環，加速新陳代謝，有利於消炎和消除組織水腫，緩解盆底肌肉痙攣等。有經尿道、經直腸及體外途徑，應用微波、短波、射頻、激光等治療，建議選擇性使用，避免濫用，控制不必要的經濟負擔。
5．前列腺注射治療因缺乏循證醫學證據證實其療效與安全性，建議不應用此療法。
6．手術治療經尿道膀胱頸切開術、經尿道前列腺切除術等手術對於慢性前列腺炎很難起到治療作用，僅在合併前列腺相關疾病有手術適應證時選擇上述手術。
IV型
一般無需治療。如患者合併血清PSA升高或不育症等，應注意鑑別診斷並進行相應治療。
國際前列腺炎協作組織成員
對各種治療選擇的傾向性評分
國立衛生研究院慢性前列腺炎症狀指數（NIH-CPSI）
疼痛或不適
1.在過去1周，下述部位有過疼痛或不適嗎？
a.直腸（肛門）和睾丸（陰囊）之間即會陰部是（ ）1否（ ）0
b.睾丸 是（ ）1否（ ）0
c.陰莖的頭部（與排尿無相關性） 是（ ）1否（ ）0
d.腰部以下，膀胱或恥骨區是（ ）1否（ ）0
2.在過去1周，你是否經歷過以下事件
a.排尿時有尿道燒灼感或疼痛 是（ ）1否（ ）0
b.在性高潮後（射精）或性交期間有疼痛或不適 是 （ ）1否 （ ）0
3.在過去1周是否總是感覺到這些部位疼痛或不適
（ ）0 a.從不
（ ）1 b.少數幾次
（ ）2 c.有時
（ ）3 d.多數時候
（ ）4 e.幾乎總是
（ ）5 f.總是
4.下列那一個數字是可以描述你過去1周發生疼痛或不適時的“平均程度”
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
“0”表示無疼痛，2~9依次增加，“10”表示可以想象到最嚴重疼痛
排尿
5.在過去1周,排尿結束後,是否經常有排尿不盡感
( ) 0. a.根本沒有
( ) 1. b. 5次中少於1次
( ) 2. c.少於一半時間
( ) 3. d.大約一半時間
( ) 4. e.超過一半時間
( ) 5. f.幾乎總是
6.在過去1周，是否在排尿後少於2小時內經常感到又要排尿
( ) 0. a.根本沒有
( ) 1. b. 5次中少於1次
( ) 2. c.少於一半時間
( ) 3. d.大約一半時間
( ) 4. e.超過一半時間
( ) 5. f.幾乎總是
症狀的影響
7.在過去的1周裏,你的症狀是否總是影響你的日常工作
( ) 0. a.沒有
( ) 1. b.幾乎不
( ) 2. c.有時
( ) 3. d.許多時候
8.在過去的1周裏，你是否總是想到你的症狀
( ) 0. a.沒有
( ) 1. b.幾乎不
( ) 2. c.有時
( ) 3. d.許多時候
生活質量
9.如果在你以後的日常生活中，過去1周出現的症狀總是伴隨着你，你的感覺怎麼樣
( ) 0. a.快樂
( ) 1. b.高興
( ) 2. c.大多數時候滿意
( ) 3. d.滿意和不滿意各佔一半
( ) 4. e.大多數時候不滿意
( ) 5. f.不高興
( ) 6. g.難受
積分評定：
疼痛：1a＋1b＋1c＋1d＋2a＋2b＋3＋4 =
尿路症狀：5＋6 =
對生活質量影響：7＋8＋9 =
合計：