前列腺肥大(3)

時間: 2013-02-23

 
#2511. 用肛門指檢方法,患者肘膝位爲理想體位,必要時也可取側臥位或爺臥們檢查。正常前列腺大小形態像一顆中等大小的栗子。硬度如鼻尖,表面光滑,略能推動。當前列腺肥大時直腸指診可觸到前列腺有不同程度的增大,兩側葉對稱,邊緣清楚,中等硬度或稍軟飽滿,有彈性,表面光滑,有時亦可到結節,中央溝變淺或消失。但有肛門指診雖未見明顯的前列腺肥大,也不能拔除中葉增生。此方法簡便易行,並可得知前列腺肥大的大致情況,所以它是前列腺肥大簡單而重需要的檢查方法。
#2512. 超聲波檢查是確診肥大的重要方法,它能夠顯示出前列腺的形態、大小和性質等指標。檢查時,B超探頭可以由三種途徑測到前列腺,即經小腹部、經直腸、經尿道探測。不過經尿道探測前列腺有一定的損傷,痛苦比較大,不宜普遍使用。而在恥骨上和經直腸探測兩種途徑,具有損傷簡單無創傷、無痛苦,可以反覆檢查等優點。此項檢查病人在檢查前不需要做什麼特殊準備,只要求多喝些水,把膀胱充盈起來就可以了,在B型超聲圖像上,正常前列腺橫徑約4釐米,前後徑約2釐米,前列腺肥大時,前後徑和上下徑增大明顯,橫徑變化較少,整個腺體形狀明顯增大,內部有光點較細均勻的、反向波。當增生的腺體突向膀胱腔進,可以看到在膀胱後部的中央,突出的腺體與膀胱暗區有清楚的界限,這是直腸指檢所不能發現的。做這種檢查,一般病人要先喝上不少水,讓膀胱裏積上一些尿液,此時,能清楚地對比出尿量與前列腺情況,隨即排尿後再繼續檢查,可以看出殘餘尿的數量,病人沒有什麼痛苦,準確性也高。
#2513. 殘餘尿測定,是間接瞭解膀胱尿道梗阻程度的重要方法,也是決定前列腺肥大病人採取何種治療的依據之一。測定殘餘尿的方法有幾種,如B型超聲波法、同位素法、膀胱街景造影法和導尿法等。除導尿法外,其它幾種方法對病人都沒有什麼損傷,但測得結果有時會與實際情況有一定誤差,所以只能作爲參與。導尿法是最準確方法,即病人自選排尿後立刻在無菌條件下從尿道外口插入一條膠質導尿管,收集還存留在膀胱內的全部尿液,測出它的容量,就是殘餘尿量。一般可根據殘餘尿量的多少,來判斷前列腺肥大的膀胱頸梗阻的程度。正常人的殘餘尿量爲0-10毫升,輕度梗阻時爲10-50毫升,中度梗阻爲50-100毫升,垂度梗阻在100毫升以上。臨牀上,超過50毫升的殘餘尿就提示需要積極處理了。所以前列腺肥大的患者作殘餘測定有首極其重要的意義。
#2514. 前列腺肥大不是排尿不暢和排尿無力,便是壓根兒排不出尿液。那麼,要想知道排尿情況的好壞,只要先憋上一會兒尿液,使膀胱裏積上300-400毫升尿液,夾針尿液排在一種特製的尿流率計的尿斗裏。尿流率計便會描記出一條尿流率曲線,從這條尿流率曲線上的參數,一眼就可以判斷是否存在前列腺肥大等下尿路梗阻引起的排尿困難。原來,排尿過程從開始到結束,不但有一個時間長短的問題,而且每個單位時間裏排尿量也有很大差別。所以,整個排尿過程,從時間到尿量有一個規律,這就是尿流率。正常情況有正常的尿流率,異常情況有異常的尿流率,前列腺肥大時,排尿時間延長,單位時間裏的尿流量也會減少。尿流率測定需採用特殊的尿流率計,常用的有兩類:一種是磁性尿流率計,即尿液流過一個磁場,不同尿量會引起不同的磁場強度發跡另一種是轉盤式尿流率計,即讓尿液流過機械轉動的轉盤裝置,根據轉盤速率判斷單位時間的尿量。這兩種尿流率計都能自動描記出一條含有多種參數的尿流率曲線。尿流率測定只需排一次尿,毫無痛苦,正確率又高,目前在診斷前列腺肥大上已廣泛使用。臨牀上,可把前列腺肥大引起下尿路梗阻的尿流率曲線分爲三期:一是早期,表現爲正常曲線;二是中期,曲線呈多波型,提示有手術指徵;三是晚期,曲線低平,有斷續小波,應儘早手術。由此可見,尿流率測定不僅能用於診斷,還能用於指導治療實踐。
#2515. 前列腺肥大後作泌尿系造影很有必要。其中有腹部平片、排泄性尿路造影及膀胱尿道造影、前列腺造影。造影前準備:檢查前2-3天內禁服重金屬藥物,檢查前一日進少渣飲食,檢查前晚臨睡前服輕瀉藥或清潔灌腸。腹部平片可觀察膀胱或前列腺區域有無結石,膀胱充盈狀態及腎臟大小等。性尿路造影可確定腎功能狀況,有無腎盂輸尿管擴張、積水及其程度,並可觀察膀胱頸部充盈缺損大小,有無膀胱憩室、結石、腫瘤等的存在。膀胱尿道的造影方法有兩種,一是通過尿道內導管注入造影劑或空氣後拍片,另一方法是拍攝最後一張排泄性尿路造影片後即攝膀胱片。攝片位置有膀胱尿道前後位、斜位、側位尿道造影等。前列腺肥大的膀胱造影X線表現爲膀胱底部有擡高呈弧形的向上突出的充盈缺損。有時可見到膀胱輸尿管返流。膀胱充氣造影能清楚顯示前列腺向膀胱腔內突出。尿道造影可觀察到前列腺壓迫後尿道的改變,如前列腺段尿道擴張,有時造影劑可返流至腺管、射精管或精囊內。
#2516. 爲了正確判斷前列腺肥大的程度以及部位,都應該進行一次膀胱鏡檢查。膀胱鏡是一種檢查膀胱病變的極好工具,通過它可以直接用眼睛觀看前列腺以及膀胱裏邊的許多疾病,這對於今後採用何種方法治療有重要的參考價值。膀胱鏡檢查觀察前列腺肥大,重點是觀看膀胱頸部的情況,也就是膀胱“出口”的模樣,因爲前列腺正常位於膀胱頸部下方,如果有增生改變必然會引起膀胱頸部形狀的改變。其次是觀看膀胱內部的情況,如果因前列腺肥大而形成膀胱炎、憩室或膀胱結石等病變,膀胱鏡下都能一目瞭然。膀胱鏡下看至正常的膀胱頸部應該是圓形,邊緣光滑,沒有隆起。那麼膀胱鏡下前列腺肥大有哪些表現呢?主要有如下5種情況
1)前列腺左葉增生:膀胱頸部的左緣隆起突出,使膀胱“出口”呈“殘月”形。
2)前列腺左右葉增生:膀胱頸部左右兩緣均隆起突出,使膀胱“出口”呈“人”形。
3)前列腺右葉增生:膀胱頸部的右緣隆起突出,使膀胱“出口”呈“新月”形。
4)前列腺左右及中葉增生:膀胱頸部左右兩緣及下緣均隆起突出,使膀胱“出口”呈“三角”形。
5)前列腺中葉增生:膀胱頸部的下緣隆起擡高,彷彿膀胱“出口”長了一個“門檻”。特別值得提出的是,如果單純是前列腺中葉肥大,那麼,直腸指檢的方法有時並不能覺察,膀胱鏡下一瞧就一清二楚了。
#2517. CT檢查又稱計算機X線體層掃描。CT圖像是由像素構成的矩陣所組成,較爲複雜,能顯示在熒光屏上。每一即每一分層色片,代表一定的X線衰減值。前列腺CT掃描範圍包括膀胱下部、嚴整及前列腺,層厚3-4毫米。前列腺CT主要作用是確定前列腺肥大及與前列腺癌鑑別。但臨牀實用價值不大,不作爲常規檢查。
#2518. 與前列腺肥大相類似的疾病較多,其中主要有以下幾中:(1)膀胱頸部攣縮膀胱頸部攣縮亦稱膀胱頸硬化症,其病因目前無統一意見,屬綜合性因素造成。多數學者認爲膀胱頸部攣縮系膀胱頸部長期慢性炎症,粘膜充血水腫肥厚,因而妨礙逼尿肌收縮時的開放機制,產生梗阻。同時,慢性炎症使膀胱頸部粘膜下層及肌層絲性纖維增生,使頸部攣縮呈圓環狀,加重梗阻,前列腺腺體萎縮。臨牀表現爲漸進性排尿困難,尿流變細,夜尿增多,尿後滴瀝,逐漸排尿不盡,有殘餘尿,甚至發生尿瀦留。與前列腺肥大的臨牀表現極爲相似。其鑑別要點是:
①膀胱頸部攣縮發病年齡較前列腺肥大早,平均40=-50歲; ③膀胱頸部攣縮直腸指診前列腺不大;
④膀胱頸部攣縮用a-阻斷劑治療症狀可改善,而前列腺肥大無效。
⑤膀胱鏡是診斷膀胱頸部及與前列腺肥大鑒別的最可靠方法。膀胱鏡下見頸部粘膜僵直水腫,推動彈性,括約肌呈環狀狹窄,頸口後脣隆起,擡高,形成陡峭堤。有時看到膀胱頸口呈環形花瓣狀改變,令患者做排尿動作,其收縮運動減弱或消失,膀胱內常可見到小樑、小室形成,輸尿管間崤肥厚擡高。膀胱頸部攣縮可同時伴有前列腺肥大,由於增生腺體與外科包膜之間分界不清,摘除手術常較困難,且腺體較直腸指診或超聲波檢測者明顯縮小。如摘除腺體不同時處理攣縮的膀胱頸,下尿路的醒阻難以解除。(2)列腺癌是一種發生於老年人的疾病,對於前列腺癌的病因,目前仍不清楚。前列腺癌的臨牀表現,早期可以沒有任何症狀,當癌增大累及膀胱頸部和尿道時,可出現排尿困難,尿頻,排尿不盡,血尿,甚至尿瀦留等症狀。與前列腺肥大相似。前列腺癌與前列腺肥大鑒別: ②直腸指診前列腺癌可觸及獨立的堅硬的結節或前列腺內緻密的硬化區。當侵犯精囊或膀胱頸部時,癌組織邊緣不清,前列腺固定,嚴重者尿道膜部、膀胱頸部及直腸前壁均可受侵犯,檢查時可觸及一片癌組織浸潤區,腫物堅硬如五筆型,前列腺不對稱。前列腺肥大則不同直腸批診是鑑別前列腺癌與前列腺肥大簡單而重要的方法。 ④血清酸性磷酸酶(PAP)測定。前列腺癌時,血清酸性磷酸酶顯著增高;但就注意,當酶活性可升高時,不能拔除前列腺癌;其次,前列腺按摩後,酶活性可升高,另外血清酸性磷酸酶常受性激素影響。
⑤尿路X線檢查:尿道造影顯示前列腺尿道段僵直狹窄,另X線檢查可發現骨圍移病竈。
⑥亦可通過CT、RMI協助鑑別診斷。(3)尿道狹窄尿道狹窄按原因分類,可分爲功能性尿道狹窄和機械性尿道狹窄。、功能性尿道狹窄是由於某些誘因,如尿道周圍組織的炎症、外傷、肛門直腸部的炎症、老年人的便祕等,造成尿道痙攣發生排尿障礙。機械性尿道狹窄又可分爲先天性尿道狹窄和後天性尿道狹窄,後天性尿道狹窄多是感染和損傷所致,如淋病性尿道炎、結核性尿道可致尿道狹窄,另外接受手術的病人,留置尿管不當可引起尿道炎症,發生尿道狹窄。損傷性尿道狹窄常見原因有騎跨傷、骨盆骨折、醫源性損傷等。老年人常見的尿道狹窄是機械性的後天性的尿道狹窄。臨牀表現因狹窄程度不一而輕生不同,主要表現排尿困難,尿線細,生者排尿滴瀝,甚至不能排尿,尿頻,尿急。若膀胱收縮功能喪失可出現殘餘尿,最終影響腎功能。尿道狹窄與前列腺肥大的鑑別:
1.尿道狹窄多有明確外傷史,泌尿系感染病史。
2.體格檢查,沿可觸及狹窄部位,直腸指診前列腺不大;前列腺肥大則不同。
3.膀胱尿道造影可明確狹窄部位、程度、長度、各種併發症,此項檢查對鑑別診斷幫助較大。當然尿道狹窄者,也不能除外合併前列腺肥大。(4)神經原性膀胱功能障礙控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經愛到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱爲神經原性膀胱。神經原性膀胱分類方法很多,根據不同分類方法,臨牀表現不同,與前列腺肥大的臨牀表現相似,有尿頻,排尿費力,尿失禁等。但通過詳細的病史詢問,體格檢查,仍可以鑑別。神經原性膀胱與前列腺肥大的鑑別:
1.詳細的病史詢問。神經原性膀胱除排尿障礙外,往往伴有大便功能紊亂。詢問是否有外傷史,手術史,手術史,糖尿病,脊髓灰石灰質民炎等,有無尿意,膀胱膨脹等感覺的減退或喪失;
2.體格檢查。神經原性膀胱功能障礙肛檢前列腺不大,肛門括約肌鬆馳;
3.膀胱測壓及其它神經系統檢查有於鑑別。(5)異位前列腺在前列腺正常部位以外,發生的前列腺組織稱爲異位前列腺,異位前列腺可發生於不同年齡,也可在老年時出現症狀,有排尿困難,但多以血尿爲主訴,血尿爲間歇性或僅爲鏡下血尿,貤可有血精。異位前列腺多位於精阜部或膀胱內,呈息肉狀,也可位於膀胱三角區與直腸之間。經膀胱鏡確診後可經尿道電切或手術切除,無惡變傾向,但可復發。(6)膀胱腫瘤膀胱腫瘤是泌尿系腫瘤中較常見的腫瘤,多發生於40歲以上男性。膀胱腫瘤最常見的症狀是間歇性無痛性肉眼血尿,膀胱腫瘤初起症狀也可以爲尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激症狀,佔10%左右,也可出現排尿困難,與腫瘤生長的部位,浸潤的深度有關。在臨牀上與前列腺肥大鑒別主要依靠膀胱鏡檢查,也以對膀胱腫瘤做出明確診斷。
#2519. 這也是患者想知道的問題,認爲前列腺肥大是由慢性前列腺炎發展而來,乃至形成前列腺癌。其實這是一種誤解。因爲前列腺肥大、慢性前列腺炎和前列腺癌的致病原因是完全不同的。前列腺肥大是一種老年病,雖然其病因迄今尚未清楚,但有一點已經肯定,即前列腺肥大的發病和睾丸分泌的男性激素有關。前列腺的炎症一般並不累及睾丸也不會影響睾丸分泌男性激素的功能和激素的代謝過程。因此,前列腺肥大並不可能是慢性前列腺炎形成的。但是,確有一些慢性前列腺炎患者後來發生了前列腺肥大,這又應該如何解釋呢?其實很簡單,因爲慢性前列腺炎是青壯年男性的常見病,其發病率呆達25%-30%;前列腺肥大是老年人常見病,因此,當衆多前列腺炎的青壯年進入老年後,當然有一部分人可以再得前列腺肥大症。到目前爲止,臨牀上尚沅江發現慢性前列腺炎患者進入老年後,比普通人更易患前列腺肥大的研究報道。
#2520. 前列腺肥大,是一種良性的增生性病變那麼這種增生髮展下雲會不會癌變呢?關於前列腺肥大與前列腺癌之間的關係,醫學界存在着意見分歧。認爲前列腺肥大與前列腺癌之間有關聯的學者發現,在前列腺肥大患者中,前列腺癌的發病率和死亡率均較無前列腺增生者爲高。另一個重要論據爲前列腺肥大後其增生的組織有時會形成結節,而增生結節不斷增殖,其內部的組織細胞可能會異乎尋常地生長,這就不能拔除衰變的可能,因爲癌症的本質就是組織細胞無限制地增長。而且有的學者還確實發現有的前列腺增生的外層組織中存在着微小病竈。認爲前列腺肥大與前列腺癌無關的學者並未發現前列腺肥大病人中前列腺癌的發病率和死亡率與非前列腺肥大者有什麼不同;而且其它一些資料表明,前列腺肥大與前列腺癌在前列腺內發生的部位不同。前列腺肥大多發生於側葉及中葉,一般不發生於後葉,但前列腺癌卻最多見於後葉。前列腺的側葉與後葉無論從胚胎發生,解剖部位,乃至生理,病理上均不相同,因此很難找到這兩種疾病之間的因果關係。鑑於前列腺肥大的發病率相當高,而前列腺癌的發病率極少;較嚴重的前列腺肥大多能得到切除治療;以及前列腺肥大與癌累及的前列腺葉完全不同等事實,有理由相鄰信,前列腺肥大一般不會變成癌症,即使它們之間有某種鬆散的或者尚未察覺的關係,也是如此。患前列腺肥大的老年男性只要很好診治肥大,就不必擔心前列腺會變成癌。
#2521. 前列腺觸診檢查簡便易行,而且能較直觀的判斷腫大的性質。如果從直腸前壁指診觸摸到前列腺肥大,凹凸不平,質硬,可考慮爲癌;前列腺肥大柔軟、表面光滑,左右側比較均勻可認爲是前列腺肥大。
X線尿道造影檢查安全簡單,也是臨牀常用的檢查方法。前列腺所包繞的尿道是從膀胱出口即內尿道口到尿道括約肌部,正常約2-3釐米長,肥大的前列腺使尿道延長到5-6釐米長;物直徑3-4毫米,是個通暢的管道,如果前列腺肥大壓迫尿道時,管腔狹窄,甚至彎曲。良性的前列腺肥大可在X線片上見到尿道周圍有腫瘤陰影,邊緣光滑、均勻。前列腺癌造成的尿道延長比肥大明顯,狹窄成毛刺狀,癌的陰影邊緣不整齊,還可能突出到膀胱腔內造成膀胱充盈缺損。超聲波檢查經濟快速,在臨牀上應用較廣泛,經腹壁、經直腸或經尿道進行檢查,其中以直腸的檢查檢查方法最好,可以明確腫瘤輪廓範圍,浸潤深度等。
CT及磁共振(MRI)不僅可以前列腺的範圍、與周圍臟器的關係,還可以發現盆腔淋巴結轉移情況,爲治療提供依據。骨掃描用於懷疑爲前列腺癌的病例。尿路功能的測定,用以估計排尿困難的程度與原因。可用尿流率計測定膀胱內壓及外括約肌附近的尿道內壓。可作尿道、肛門括約肌的電圖檢查。鑑別前列腺肥大與前列腺癌的最終依靠病理細胞檢查,可經直腸在確診下針吸活檢,或經尿道、會陰切除活檢。重點觀察癌細胞的惡性程度、間質、小血管及淋巴管內有無癌浸潤等。前列腺癌的腫瘤標記尚不普遍,還在研究階段,如測定血清前列腺酸性磷酸酶、前列腺特異抗原(PSA)、癌胚抗原(CEA)等。
#2522. 一般說,大多數前列腺肥大病人與其程度輕重有一定關係。前列腺肥大程度嚴重時,排尿困難症狀也厲害,肥大程度較輕時,排尿困難養病稍輕些。但也並非絕對,有些病人前列腺肥大並不怎麼明顯,尤其是前列腺中葉肥大,肛指檢查有時與前列腺肥大的部位有密切關係。如前列腺並不感到太大,排尿困難的現象有時卻十分厲害,也就是整個前列腺不太大,但正巧肥大的一部分對尿道壓迫厲害,排尿困難就變得十分顯著。所以,醫生生理前列腺肥大,並不侷限於看前列腺的大小,主要還是看排尿困難的情況,以及由尿路梗阻引起的其他表現。鑑於下述這些事實:即前列腺肥大的老年男性的多發病,由於該病的病因尚不十分明確,因此非手術療法療效不夠滿意;不手術治療又可致患者健康嚴重受損,甚至死亡;而由於前列腺外科手術技術和器械的進步,併發症和死亡率均在不斷降低。因此,以往許多學者認爲治癒前列腺肥大隻有用手術的方法才能實現。但是,根據我國的國情和前列腺肥大的治療情況來看,非手術的保守治療仍然佔一定的地位。確實有一部分前列腺肥大的患者,其前列腺增大到一定程度就會停止增長,因此可以試用保守治療。當然還有一部分都從因健康情況太差,比如有嚴重的心血管病變,近期又有心肌梗死導致心不全;老年慢性支氣管炎、肺氣腫已引起肺功能不全;嚴重腎功能不全等等,均不能耐受手術,只好進行保守治療,或者通過保守治療幫助患者贏得改善身體狀況的時間,爲延期手術創作條件。治療的指徵:第一期患者最適合保守治療,第二期的早期也可試用保守療法。在保守治療過程中,許多患者的症狀可以顯著好轉,殘餘尿消失,前列腺不再增大甚至有所縮小,病情不再發展。因此,我們的結論是,第一期和第二期的早期前列腺肥大患者,可以試用保守治療方法,但應在醫生監督下定定期複查;病情繼續發展的第二期前列腺肥大患者和第三期的患者,應該果斷手術治療。採用藥物治療的病人,也並非一成不變,醫生會根據具體病情,詳細觀察用藥的效果,如果在用藥過程中病情進一步加重,那還得手術,才能一勞永逸。
#2523. 手術切除增生的前列腺組織是治癒前列腺肥大的根本方法。那麼,治療前列腺肥大有哪些手術方法,醫生又是根據什麼原則選擇不同的手術方式呢?前列腺切除的方法很多,大致可分爲開放性手術和經尿道手術兩大類。開放性手術能夠比較徹底的切除前列腺,但手術危險性大些;經尿道手術損傷較小,但技術要求高,有時還不容易完全切除增生的前列腺組織。前列腺肥大的手術方式分爲姑息性手術和開放性手術兩類。其中,姑息性手術又包括雙側睾丸切除術、經尿道前列腺電切術和經尿道前列腺激光治療;開放性手術又分爲恥骨上經膀胱前列腺切除術、恥骨後前列腺切除術和經會陰前列腺切除術。雙側睾丸切除術是一種姑息性前列腺肥大手術療法,由於這種手術並不涉及位置深在前列腺體,而是切除體表的睾丸,手術的創傷小,時間短,對病人的打擊亦小,因此是年老體弱、有重要臟器合併症患者可供選擇的一種姑息抵得住。這種手術通過去除睾丸使體仙雄性激素幾近消失,可使患者的症狀得到改善。經尿道前列腺電切術是最近20年來興起的一種治療前列腺肥大新的手術療法。這種手術不必切皮破肉,只需將外觀近似膀胱鏡的電切鏡從尿道內插入,直達前列腺部位進行切割即可。該手術具有手術創傷小、操作時間短、病人恢復快等優點。因此,不但一部分原來需要做開放性手術的患者可以改行經尿道電切術,而且爲許多年老體衰,有心血管或者糖尿病等合併症不能做開發性手術的患者開闢了一種簡單安全的手術訪求。經尿道前列腺電切術適宜各種原因引起的膀胱頸部梗阻,包括開放性手術後組織殘留仍使症狀不能減輕的患者。另外,尿道直徑過小,插入器械困難;有外括約肌功能障礙者;以及髖關節有病變,無法採取截石位進行手術者也不適宜做經尿道前列腺電切術治療。前列腺激光治療的情況與經尿道前列腺電切術的情況類似。開放性前列腺肥大手術的適應證比較寬,有在恥骨上經膀胱前列腺切除術,恥骨後前列腺切除和經陰前列腺切除術等三種術式。恥骨上經膀胱前列腺切除術已有近百年的歷史,經不斷改進,已成爲安全、簡單的手術訪求,在我國採取此經路手術者最多。雖然大多數前列腺肥大都可採用這種手術方式,但以腺體較大且突入膀胱內;同時存在膀胱病變或者需要探查膀胱;以及髖關節強直或尿道狹窄不能經尿道手術者更爲適宜。恥骨後前列腺切除術不切開膀胱,對突出於膀胱內或者過小的前列腺暴露均比較困難,因此,中等度大小的前列腺肥大更適合於恥骨後經路切除。另外,對合並炎症、結石等病變者此手術應首選,可防止感染侵襲膀胱。經會陰前列腺切除術治療前列腺肥大應用較少,適應於尿道內前列腺側葉增生,這種手術更常用於前列腺癌的治療。
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