淺談慢性前列腺炎的診治

慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis，簡稱CP）是成年男性的常見多發病，由於其病因不完全清楚，發病機理複雜，目前的治療效果不佳，複診率高，因而經常困擾着許多患者。據美國的一些資料顯示，50％男性在他們生活某一時期，都有過前列腺症狀。近幾年，隨着性病性尿道炎的增多，由性病而引起的前列腺炎也逐漸增多。據國內有關文獻報告，前列腺炎患者佔性病門診就診者的60％以上。
1 前列腺炎的分型
1．1 傳統的前列腺炎分型：傳統的前列腺炎分爲①急性前列腺炎。②慢性細菌性前列腺炎。③慢性非細菌性前列腺炎。④前列腺痛。
1．2 新的分型方法：I、急性前列腺炎。Ⅱ、慢性細菌性前列腺炎。Ⅲ、慢性非細菌性前列腺炎／慢性盆腔疼痛綜合徵(CPPS)。Ⅲa炎症性慢性疼痛綜合徵。Ⅲb非炎症性疼痛綜合徵。Ⅳ、無症狀慢性前列腺炎。
Ⅲ型指有盆腔、包括會陰部的不適和疼痛、有排尿或性功能的障礙。根據其有無炎症又分爲a和b型。Ⅳ型是指沒有炎症，但在前列腺液可有炎症的證據。
1．3 與性病相關的前列腺炎
由於性病的病原體如淋球菌、衣原體、支原體、白色念珠菌、滴蟲、病毒、梅毒螺旋體可逆行感染前列腺炎。目前大致可分爲兩種類型：
①性病性前列腺炎：由於性病的病原體逆行於前列腺，而出現炎症的表現。此類病人常是由於反覆的性病性尿道炎，治療不當或治療不及時引起。常見有慢性淋菌性前列腺炎，衣原體性前列腺炎，支原體性前列腺炎。
②性病後前列腺炎：主要是性病性尿道炎(包括淋菌、衣原體、支原體)，經治療後，原發尿道症狀、體徵消失。尿道和前列腺實驗室檢查性病病原體消失，但患者仍持續繼發出現慢性前列腺炎的症狀和體徵。其原因可能是由於當尿道炎時，尿道和前列腺的抵抗力下降，容易受到各種細菌侵襲，常見有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。
2　臨牀表現
慢性前列腺炎臨牀表現往往缺乏特異性，個體差異較大，易變，主客觀症狀可不平行，甚至相差甚遠。但其主要臨牀症狀可歸納爲三大方面。
（一）疼痛與不適
1.以會陰爲中心可有陰中睾丸，腰部，恥骨上，會陰，龜頭及大腿內側等某一部位或幾個部位疼痛或墜脹，麻癢、潮溼等不適，程度不一。
2.排尿時/排尿後相當一段時間或性生活後尿道灼熱，疼痛或不適。
（二）下尿路刺腺症狀/膀胱出口梗阻症狀
1.尿末淋滴不淨，似乎膀胱難以排空。
2.尿頻，白天尤爲明顯，午後較重。
（三）對生活質量影響
1.對工作、學習缺乏既往興趣，效率不高。
2.憂慮重重，深怕疾病纏身影響自己生育、性功能...對能否治療缺乏信心，對診斷存在懷疑，甚至疑心得了AIDS，癌症等等。
3.對生活缺乏興趣，同時影響家人生活樂趣，故個別人有輕生之念。
3 前列腺炎的診斷
慢性前列腺炎的臨牀變化複雜，其特點是主觀症狀與客觀檢查不一致，有些症狀很嚴重，但前列腺炎症很輕；有些前列腺炎症狀很重，但主觀症狀很輕。在美國和加拿大的一些醫療機構做了一些臨牀研究，最後得出的結論是相當一部分前列腺炎的症狀是由感染或炎症以外的因素引起的。所以在新的分型方法中，增加非炎症性疼痛綜合徵以及無症狀慢性前列腺炎。
2．1 症狀與體徵
慢性前列腺炎的症狀及體徵　主要根據病人的自覺症狀：①疼痛與不適。②下尿路刺腺症狀/膀胱出口梗阻症狀。③對生活質量有影響。體徵表現爲直腸指檢前列腺稍肥大，中央溝消失。
2．2實驗室檢查。
①前列腺液直接鏡檢，是否有每高倍視野超過10—15個白細胞，卵磷脂小體有無減少。
②通過對前列腺液進行特殊檢查，可找到淋球菌、衣原體、支原體等。
③應用Meares實驗診斷法。該法通常叫四杯法。即尿初標本，尿中段標本，前列腺液，前列腺按摩後尿初標本做培養和菌落計數。該法由於比較繁瑣，臨牀上極少見。國外有人主張單純取按摩前中段尿及按摩後尿初標本進行細菌培養和計數，就可以證明問題。該方法就簡單多了。
④慢性前列腺炎的致病菌
A、公認的致病菌：
a．革蘭氏陰性桿菌：腸桿菌和假單胞菌。b．革蘭氏陽性球菌：金黃色葡萄球菌、腸球菌、腐生葡萄菌、類鏈球菌。c．有關病毒。
B、有可能的致病菌：凝固酶陰性的葡萄球菌、衣原體、支原體和厭氧菌。
⑤臨牀上常見前列腺液白細胞數與炎症的程度不成正比，其原因主要爲：
A、前列腺由纖維組織分爲多個小葉，各個區域炎症感染不一致。前列腺按摩時前列腺液主要來源於中央區，而不是易感染的外周區。所以前列腺按摩不能完全反映整個前列腺的感染情況。
B、與按摩技術有關：用力過大，可造成前列腺白細胞增多；用力太小，不能把前列腺液完全擠出，使白細胞數減少。按摩時手指插入過深，按及精囊，精液與前列腺液一起流出，影響檢測。
C、與檢驗技術有關。前列腺液的粘稠度不同，使塗片厚薄不一。在某些視野中看到成堆白細胞，而在另一些視野中看到少量白細胞。
D、前列腺纖維化時，因腺管阻塞，使前列腺液白細胞下降。
⑥前列腺液含鋅及PH值的測定。正常人前列腺液含鋅總量大約488μg/ml左右，前列腺炎時，含鋅量下降。另外，前列腺炎時，PH值明顯升高，前列腺炎的炎症程度與前列腺PH值成正比。
4 治療
對病人做好思想工作，排除患者的顧慮。囑其多飲水、多排尿、忌酒、酸、辣、濃茶、咖啡等刺激性食物、防寒着涼、力求生活規律，避免長時間騎自行車。慢性前列腺炎應進行綜合治療。
4、1 心理治療
良好的醫患關係，讓患者建立對醫生的信心。耐心聽取患者的訴述，瞭解既往治療方法及其效果，體驗仔細，實驗室檢查要結合個體心理狀態予以選擇。讓患者感到“這位醫生對他疾病治療很認真、介紹很仔細，治療有獨到之處……。”使患者心裏壓力減輕了，有利康復。
一部分慢性前列腺炎患者因雖經長期治療，耗費巨資，症狀仍不見痊癒或時有復發，心理負擔很重，有所謂“軀體形式障礙”應請精神心理醫師協助診治。
4、2物理治療
①熱水坐浴　臨睡前熱水清洗肛周後用熱毛巾外敷肛周及會陰部，隨後熱水洗泡足。既保持良好衛生習慣，又有利養生。改善前列腺炎症狀。用紅外線照射，離子透入、電熱磁療等周圍熱療對一部分患者有一定效果，有一定創傷，尚缺乏循證醫學資料。
②定期作前列腺按摩，使鬱積在腺管內分泌物排泄出來，有利炎症修復。故過度節慾長時間不排精，不一定對慢性前列腺炎有益。每週1—2次，共用4—6周。前列腺按摩手法要輕，用力要適度。在國外，多數泌尿科醫生鼓勵病人增加性生活的頻率，通過射精，相當於前列腺按摩。
③前列腺微波熱療。由於微波是一種電磁波，以輻射形式通過組織，引起組織中的極性分子(主要是水分子)旋轉振動而產生熱效應。
A、經尿道微波熱療，是將微波輻射器插入尿道，置於前列腺中心位置進行治療。該方法必須有冷卻水循環，以保護尿道黏膜。
B、經直腸微波治療。將微波輻射器插入直腸，置於相應的前列腺部位(主要是後葉)進行治療。
④前列腺高溫射頻治療。其原理是通過高溫射頻引起高電流場，同時，具有熱效應作用，增加前列腺血液循環，增加酶的活動，加強代謝及免疫功能。
A．聚焦式射頻治療，在尿道內放置一聚焦式管狀射頻發射天線，再在人體大腿部放置電極，與皮膚緊貼。
B．平行式射頻：在恥骨上方置電極片。另一電極片置於患者腰骶部，採用非接觸人體。
⑤以盆肌鍛鍊爲主的生物反饋技術
現代生活節奏快，工作壓力大又緊張，出門坐車，上班守着電腦，下班長時間在電視機/計算機熒光屏前直到深夜，或晚上忙於應酬，時間久了必導致亞健康狀態。久坐已成爲影響身體健康的不良生活方式之一。如何充分利用上下午工作休息間歇或夜間觀看電視節目同時進行以盆肌運動爲主的健身運動，改善盆底血液循環，增加局部新陳代謝，是防治慢性前列腺炎、痔瘡加肥胖等簡便而又重要的方法之一。
4、3抗生素治療
對明確診斷的性病性前列腺炎(包括淋菌性、衣原體、支原體性)和有致病菌的性病後慢性前列腺炎，一般可以使用抗生素進行治療4-6周。用藥後2周可進行一次隨訪。觀察有無不良反應，或是否要適當延長療程。由於慢性前列腺炎藥物治療療程長，要多考慮藥物的安全性、耐藥性和患者經濟負擔。經上述治療如無效者，應停用抗生素，改爲其它療法。對性病後慢性前列腺炎中有症狀的非炎症前列腺炎及無症狀的性病後慢性前列腺炎基本上不需抗生素治療。
由於前列腺上皮爲一層血---前列腺屏障的脂質膜組成，只有脂溶性藥物才能通過該屏障，另外，當前列腺炎症時，前列腺的陽值升高，呈鹼性，使脂溶性藥物不能濃縮於前列腺內，易滲回血漿。因此，藥物選擇時應選擇脂溶性的酸性藥物，才能在前列腺達到較高濃度，並停留時間長。
①淋菌性慢性前列腺炎：選用頭孢曲松、壯觀黴素以及大環內酯類、喹諾酮類等藥物；
②衣原體、支原體性前列腺炎：選用阿奇黴素、克拉黴素、司巴沙星、美滿黴素、利福平等藥物；
③性病後慢性前列腺炎培養有致病菌生長，應做藥物敏感試驗，選擇敏感的藥物。常用有喹諾酮類藥物、磺胺類藥物、四環素類藥物。
4、4 α—受體阻滯劑：已有許多資料證明，前列腺導管內尿液反流而造成化學性前列腺炎，可能是慢性前列腺炎主要病因之一。慢性前列腺炎的排尿症狀之一，尿末不淨感，以及臨牀應用α受體阻滯劑後患者症狀改善，常用藥有哌唑嗪類、苯苄胺類、特拉唑嗪類、阿芙唑嗪類、坦孛羅辛類和多沙唑嗪類。以高選擇性α受體阻滯劑和控釋劑型其不良反應發生率較低。如高特靈(鹽酸四喃唑嗪)每次1mg, 每日2次。
4、5 中藥治療
常選用如下中成藥：男康片、護前列片、保前列片、八正合劑、舍尼通、益力康寧、前列通、前列康片。以及前列安栓，該藥直腸給藥，對解除不適和疼痛，效果滿意。
5 療效判斷
把症狀、體徵、實驗室病原體的消失，前列腺液白細胞下降作療效判斷標準。臨牀自覺症狀，便於對慢性前列腺炎嚴重程度予以分類，判斷治療效果，美國NIH制定了慢性前列腺炎症狀評分（CPSI）標準來進行判斷，共有9個問題，43分。得分越少越好。分別計算疼痛、排尿症狀、對生活的影響。其中疼痛和排尿症狀0—31分，對生活影響0—12分。一般來說，0—9分爲輕度，10—18分爲中度，19—31分爲重度。 供病人自身對照。
附：美國國立衛生研究院（ＮＩＨ）慢性前列腺症狀指數表
一、疼痛或不適
1、一週內有無下列區域疼痛或不適？
A 會陰與肛周 有 1 無 0
B 雙側睾丸 有 1 無 0
C 龜頭 有 1 無 0
D 下腰/恥骨上膀胱區 有 1 無 0
2、 一週內有無感到
A 排尿時尿道灼熱、疼痛 有 1 無 0
B 性生活後疼痛與不適 有 1 無 0
3、 近一週內，上述部位疼痛/不適頻度如何？
0 沒有 1 罕有 2 有時（﹤1/2）
3 時有（1/2） 4 經常（>1/2） 5 一直有
4、 近一週內，上述疼痛/不適程度可用哪個數字描述
0 、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10
二、排尿症狀
5、 近一週內，尿末不淨出現頻度？
0 完全沒有 　　　　　1 少於1/5次數 　　　2 少於1/2次數
3 約1/2次數 　　　　4 超過1/2次數 　　　5 每次均有尿後不淨感
6、 近一週內，排尿間歇小於2小時發生頻度?
0 完全沒有 　　　　　1 少於1/5次數 　　　2 少於1/2次數
3 約1/2次數 　　　　4 超過1/2次數 　　5 幾乎每次間歇均小於2h
三、症狀的影響
7、近一週內，你的上述症狀對你工作、學習影響如何？
0 完全沒有影響 　　1 僅有少許影響
3 有一定影響 　　　4 影響很大
8、近一週內，你有否憂慮上述症狀？
0 完全沒有 1 偶然想起 2 有時想起 3 一直憂慮
四、生活質量
9、你過去一週內症狀若一直伴隨着你，你會感到怎樣？
0 仍很高興 　1 能愉快地生活　　 2 尚滿意　　　 3 能湊合
4 不愉快　　 5 較痛苦 　　　6 非常痛苦
從CPSI 9個問題的評分結果可將慢性前列腺炎症狀嚴重程度
（1＋2＋3＋4＋5＋6）分爲：〔　　　　　〕分
輕度：0—9 中度：10—18 重度：19—31
總體積分分爲：〔　　　　　〕分
輕：1-14 中：15－29 重：30－43三類。