結直腸癌手術併發大出血的處理
羅成華
結直腸癌患者術後，應密切觀察各項生命體徵，警惕大出血的可能。手術後早期如患者出現心率加快、脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢溼冷等情況，都應想到術後出血的可能。如再出現大量嘔血或便血，從引流管引出大量血性液體，或每小時尿量少於25ml，中心靜脈壓低於0.49kPa，則提示大出血的可能性極大。
術後出血的主要原因有局部和全身因素。局部因素主要是手術區域止血不徹底、結紮線脫落，或者術中痙攣的小動脈術後由於體溫的升高舒張造成出血。較大的創面廣泛滲血未得到控制也可能造成出血。全身因素主要是造成凝血障礙的原因，包括血小板及各類凝血因子缺乏等。另外，圍手術期的嚴重感染可能造成的瀰漫性血管內出血，也是術後大出血的原因之一。
一、結腸癌術後大出血
從解剖學上分析，不論是哪種結腸手術，其供血動脈術中暴露清楚，均可以做到直視下操作。因此結腸癌手術後，一般較少發生大出血。但左側脾曲結腸癌手術中，如脾結腸韌帶較短，可能會誤傷脾臟導致出血。或者腫瘤侵犯至粘膜外與脾下極粘連，分離脾臟周圍時導致出血。
另外結腸血管結紮不確實，或者電刀燒灼直徑大於3mm的血管後血痂脫落也可能導致大出血的出現。因此術中強調結紮確實，操作規範仔細，可在一定程度上減少本併發症的發生。
術後應放置引流管觀察引流量，如引流量較多，或者術後早期出現休克等臨牀症狀時應警惕大出血的可能。處理上一般可先保守觀察，積極進行輸血，補液等抗休克治療。如出血量持續增加或者休克症狀不能改善，則需再次探查止血。腹腔引流管是觀察有無腹腔出血的重要渠道，要妥善保護，防止脫落。
二、直腸癌術後大出血
按解剖部位區分，直腸癌術後盆腔大出血可分爲骶前靜脈叢、骶椎靜脈、髂內動靜脈分支、前列腺或陰道靜脈叢、髂總靜脈損傷大出血。手術者不熟悉盆腔解剖，術野顯露不良等都可能造成盆腔大出血。而患者腫瘤浸潤範圍大、腫瘤位置低，骨盆狹窄等增大了盆腔大出血機率。晚期腫瘤浸潤直腸固有筋膜，在切除盆腔髒層筋膜時，易損傷骶前靜脈叢，甚至骶椎靜脈。粘液腺癌生長速度快，腫瘤往往廣泛轉移，浸潤盆腔側壁和前列腺，操作困難，可引起盆腔大出血。其中骶前出血是直腸癌手術中對患者生命威脅最大的手術併發症，也是手術的主要死亡原因。
（一）出血來源與損傷機制
骶前靜脈叢位於骶骨前、直腸後的疏鬆軟組織間隙內，屬於脊椎靜脈系統。脊椎靜脈系統爲一靜脈網，存在於骶椎4-5椎體上的粗口徑骶椎體靜脈，通過椎體後與骶管內靜脈叢廣泛溝通。脊椎內、外靜脈叢及其間交通支靜脈均無靜脈瓣，且與腔靜脈系和肝門靜脈系都有豐富的交通支，血液供應豐富。
骶前靜脈叢在平臥位時處於人體的最低位，靜脈擴張、充盈，形成一巨大的靜脈“血池”。骶前靜脈叢從骶骨上的骨孔穿出，而骨孔僅深1-3mm，骶前靜脈叢損傷時，其椎體靜脈則回縮入椎間孔骨，不易鉗扎止血。故出血量大，不易止血，在短時間內即可導致出血性休克，甚至致命。這在盆腔手術中是一極爲兇險的併發症。
（二）盆腔大出血的預防
掌握盆腔手術易發生出血的“危險區”的解剖，骶前靜脈叢血管有時曲張增粗，因此應小心銳性分離，勿銳性撕拉引起大出血，前列腺兩側隱窩或下極處理時應仔細分離。陰道後壁兩側結締組織緻密應分別切斷結紮。腫瘤或腫大淋巴結壓迫髂動、靜脈時，應沿血管輕輕銳性分離，弄清腫瘤與血管的關係，先阻斷供血血管，然後切除腫瘤，勿撕裂血管壁。
1．處理左右側直腸側韌帶 應沿髂內動脈分支鐮狀筋膜(腹下膀胱筋膜)內側銳性切斷側韌帶，通常無明顯出血。直腸中動脈出血率大約20%左右，可在直視下結紮切斷。盆側壁有腫大淋巴結浸潤固定或直腸癌浸潤盆側壁時，從髂總動、靜脈開始系統清掃淋巴結，弄清髂內動、靜脈分支及輸尿管和腫瘤的關係，結紮切斷髂內動、靜脈分支，連同髂內動、靜脈分支和癌塊切除。
2．盆腔血流控制阻斷 直腸癌浸潤膀胱、前列腺或陰道後壁及子宮時，需行半盆腔切除或全盆腔切除術，腫瘤巨大、盆腔狹小，可以先解剖雙側髂內、外動靜脈，暫時控制血流，切除腫瘤後間斷開放，再採取止血措施。結紮雙側髂內動脈可以減少動脈性充血，減少髂內靜脈分支迴流到骶前的血液，結紮髂內動脈可以在髂內動脈起始處、膀胱上動脈的末梢、陰部內動脈起始處，其血供很快可由髖周圍動脈網建立側支循環代償。注意勿損傷髂內靜脈。閉孔淋巴結腫大、融合、固定時，沿髂內動靜脈表面，沿血管鞘清掃，注意勿損傷髂總動靜脈。
3．會陰部手術 切斷肛尾韌帶和肛提肌以後，用術者熟悉的器械操作，準確尋找直腸後間隙，勿掀起Waldeye筋膜。用紗布平鋪壓迫骶前，切勿反覆揉擦骶前，否則易損傷骶前靜脈叢。
（三）盆腔大出血的處理
一旦發生盆腔大出血，切勿慌亂，應保持頭腦清醒。盆腔大出血往往是一個大血管損傷導致一點出血，可用手指按壓出血點，吸淨血液，弄清出血部位、來源和出血速度。對骶前大出血可選用止血海綿，外加熱鹽水紗布墊壓迫，手術切除標本後出血往往可以停止。如出血速度快、壓力大、難以壓迫止血者，應儘快切斷乙狀結腸，快速切除標本，充分暴露盆腔，清除盆腔血凝塊，搞清出血狀況，並採取相應措施。
直腸癌手術出血主要爲骶前出血。爲預防骶前出血，手術操作時向前輕輕提起直腸，直視下銳性以長剪刀分離骶前間隙。當病竈緊靠或侵及到骶骨時應先分離其他部位，待腹部組及會陰組手術結束時再處理骶骨粘連病竈，此時操作空間和手術視野清晰，不易造成損傷。
1．壓迫止血法 如骶前靜脈叢出血或骶椎靜脈叢出血，壓力不高，出血流量不大，可用明膠海綿和熱鹽水紗布壓迫20～30min即可停止出血。如盆腔壁層筋膜廣泛撕裂，骶前靜脈叢多處損傷出現瀰漫性大面積滲血時，可使用浸有凝血酶的鹽水紗布填塞壓迫止血，紗布末端從腹壁或會陰部引出，儘早結束手術。另一種方法是宮紗壓迫法。從會陰部用塗有抗生素的油紗布依次壓迫骶前，再加大紗布塊，部分縫合會陰部，外留少量紗布，術後4～5天，先用鹽水溼潤紗布，邊溼潤邊輕柔取出紗布條，一般可達到止血的目的，另外戳口放置骶前引流，一層關閉會陰切口。如實施保肛手術，可用浸有止血藥的紗布繃帶，外塗無菌液體石蠟油，術中順序排列壓迫，經會陰或腹壁引出，術後4～7天拔出。
2．鈦鎳合金釘按壓止血法 椎靜脈叢出血、骶前靜脈叢點狀出血，出血量大，不斷滲出，可先用手指壓迫吸淨出血，再用鈦鎳合金釘按壓止血，效果確切可靠，操作熟練者幾分鐘可控制出血。
3．縫扎止血法 骶前靜脈叢出血，可在骶前筋膜“Z”字型縫扎止血，注意勿撕裂骶前筋膜。盆側壁出血由於處理側韌帶距離盆壁太近，損傷髂內動、靜脈分支，或腫瘤轉移、盆壁浸潤，盲目切除損傷髂內動、靜脈分支，可鉗夾結紮出血的分支血管，在出血斷端回縮到盆壁肌肉時，採用荷包或“8”字縫合周圍肌肉筋膜，加止血海綿縫扎止血。前列腺靜脈叢出血，在前列腺兩側縫扎膀胱下動脈前列腺分支，或前列腺後包膜“8”字縫扎止血。陰道靜脈叢出血，在陰道後壁兩側縫扎止血。
4．血管修補 髂總動靜脈和髂內靜脈主幹損傷，可用手指壓迫，用6-0腸線或者prolene線縫合修補。如撕裂較重，用心耳鉗夾住血管側壁後縫合修補。