淺談肝硬化 五、脾功能亢進

時間: 2014-11-22

網友霧裏看花的跟帖:我母親,56歲,大三陽,B超診斷早期肝硬化。凝血酶原時間13.6秒(正常對照11.5秒),甲胎蛋白85.7(正常值 0-20)。從2009年8月開始服替比夫定,檢查項目的變化:HBV DNA 6.13×107--1.93×104--8.93×103--6.42×107)、甲胎蛋白(85.7--17.51)、白細胞(3.8--2.6--2.3--3.61)、血小板(67--51--57--68),谷丙(80--85--54--48),穀草(99--102--65--65)、白蛋白(34.8--38.4--34--37.9)、白球比(1.0--1.0--0.9--1.0)、總膽紅素(23--30--26.5--28.7)。

霧裏看花先生的母親的轉氨酶和甲胎蛋白都有增高,表示肝臟有炎症破壞,所以是活動性肝硬化;凝血酶原時間稍稍延長,表示肝細胞的合成功能減損,但還沒有到失代償的程度。但血細胞(白細胞和血小板)減少,表示有門靜脈高壓的合併症--脾功能亢進,所以已經是中度的代償性肝硬化了。所謂“早期肝硬化”是通俗的名詞,太籠統。正確的診斷纔有正確的認識,纔可能正確的治療。此外她病毒水平反跳,可能服替比夫定單藥已經耐藥。請好學的網友對照博文《肝硬化》的第一篇來看。今天我們要討論脾功能亢進。

正常的脾臟有什麼用?

脾臟由3~7支脾動脈進去供血;又有1支脾靜脈離開脾臟流入門靜脈。成人脾臟重2~2.5兩,以脾動脈支分隔爲清楚的節段。

脾臟兼有重要的免疫和血液過濾作用。

免疫:脾臟可看作是人體最大的淋巴結,含大量淋巴細胞。脾臟吞噬血循環中的病原顆粒,受病原刺激產生大量抗體,脾臟切除的病人難以抗禦細菌感染。

血液過濾:脾細動脈和靜脈竇之間由篩網構成,含各種吞噬細胞。脾細動脈將血液傾入篩網,在其裂隙間緩慢流動,衰老的血細胞在脾臟滯留中被吞噬細胞清除,進行血細胞的新陳代謝。

肝硬化時的脾腫大有什麼危害?

脾靜脈血液佔門靜脈流量的20%~40%,肝硬化時門靜脈高壓,脾靜脈迴流的阻力增高,從而發生淤血性脾腫大。

因過濾牀增大,白細胞和血小板在脾臟內阻留,長期脾竇淤血,脾內纖維組織和脾髓吞噬細胞增生,使脾臟破壞血細胞的功能增強,表現爲白細胞和血小板減少,有些患者紅細胞也減少。

肝硬化因門靜脈高壓而脾臟腫大,因脾腫大而破壞血細胞,這就叫做脾功能亢進。肝硬化患者中有脾功能亢進的超過30%。

脾功能亢進有什麼表現?

脾功能亢進可以出現血小板減少、白細胞減少和貧血。

明顯的脾功能亢進患者的1毫升血液中,血小板≤7.5萬、白細胞≤2000,約佔肝硬化病例的30%。

血小板減少影響凝血,引起出血;白細胞減少影響免疫,容易發生感染;紅細胞減少出現貧血。

脾功能亢進的血細胞減少以血小板最常見。脾越大,血小板減少越重,但不完全一致。

正常的血小板能生存9.5日,脾功能亢進的患者血小板生存期縮短不到6日。

明顯的脾功能亢進容易胃食管靜脈出血。

脾功能亢進的患者血小板減少的最多,其次是白細胞減少,貧血的很少,這是由於各種血細胞的壽命不同。

脾功能亢進要脾臟切除嗎?

肝硬化患者血細胞減少是因爲腫大的脾臟破壞血細胞,並不是因爲骨髓不能造血,所以用生血的藥物很少有效。

血小板不到5萬的患者需要破壞脾臟,胃食管靜脈曲張的病例需要同時脾切除和斷流(就是在腹腔裏面結紮去胃和食管粘膜下面的靜脈)。

切脾後血細胞常迅速上升,而後常能保持在正常的偏低水平。

但也可以發生一些不良事件:在手術前要考慮肝功能狀況能否承受手術,肝病重的可能發生肝功能失代償;切脾後血小板增加過多,老年和臥牀患者須警惕靜脈內形成血栓;由於失去一個血液過濾和產生抗體的臟器,術後數週至數年內可發生兇險感染。

不做脾臟切除可以嗎?

如果沒有胃食管靜脈曲張,只有脾功能亢進的患者可進行部分脾栓塞,可能緩解血細胞減少症, 仍能保留部分脾功能。

將明膠海綿條塊分次經導管注入脾動脈近端,會隨血流至脾段動脈處停留,引起相應部分脾梗死,每次注入後須動脈造影確定栓塞容積,一般以栓塞50%脾容積爲宜。

脾臟栓塞充分會使血細胞的生存時間延長,從而使血細胞數顯著增多。

栓塞後常有一過性發熱,噁心、嘔吐,左上腹部疼痛,1周後消失。

有時因栓塞容量不足未能使脾功能亢進緩解;栓塞過多又可能發生嚴重的合併症。

可能發生嚴重的合併症:靜脈血栓、脾膿腫、脾破裂、急性胰腺炎和菌血症。

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