綜合影像學檢查結果評價cTNM分期，根據cTNM分期初步制定治療原則。依據術後組織學確定的侵襲範圍進行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）評價，如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結果修訂術後治療方案。
㈠侷限性腎癌的治療
外科手術是侷限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術時，不推薦加區域或擴大淋巴結清掃術（證據水平Ⅱb，推薦分級A）。
⒈ 根治性腎切除手術是目前唯一得到公認可能治癒腎癌的方法[20-22]。經典的根治性腎切除範圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管。現代觀點認爲，符合下列4個條件者可以選擇保留同側腎上腺的根治性腎切除術[23-27](證據水平Ⅲa)：①臨牀分期爲Ⅰ或Ⅱ期；②腫瘤位於腎中、下部分；③腫瘤＜8cm；④術前CT顯示腎上腺正常。但此種情況下如手術中發現同側腎上腺異常，應切除同側腎上腺[27]。根治性腎切除術可經開放性手術或腹腔鏡手術進行。開放性手術可選擇經腹或經腰部入路，沒有證據表明哪種手術入路更具優勢[28]。根治性腎切除術的死亡率約爲2%，局部複發率1%~2%[29-31]。不推薦根治性腎切除術前常規行腎動脈栓塞[32-38]（推薦分級B）。
⒉ 保留腎單位手術(nephron sparing surgery，NSS) 推薦按各種適應證選擇實施NSS（推薦分級B），其療效同根治性腎切除術[39-42](證據水平Ⅲa)。NSS腎實質切除範圍應距腫瘤邊緣0.5~1.0cm(證據水平IIa)[43-45]，EAU的《腎細胞癌診治指南》中認爲只要能完整切除腫瘤,邊緣的厚度不影響腫瘤複發率[2](證據水平Ⅲa)，不推薦選擇腫瘤剜除術治療散發性腎癌[45-47]。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必常規進行切緣組織冷凍病理檢查[48,49]。NSS可經開放性手術或腹腔鏡手術進行。保留腎單位手術後局部複發率0~10%，而腫瘤≤4cm手術後局部複發率0~3%[50]。需向患者說明術後潛在復發的危險。NSS的死亡率爲1%~2%[50]。
NSS適應證[1，10]：腎癌發生於解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者以及雙側腎癌等。
NSS相對適應證[1，10]：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。
NSS適應證和相對適應證對腫瘤大小沒有具體限定。
NSS可選擇適應證：臨牀分期T1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位於腎臟周邊，單發的無症狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施NSS[51] （證據水平Ⅱb）。
⒊腹腔鏡手術手術方式包括腹腔鏡根治性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。手術途徑分爲經腹腔、腹膜後及手助腹腔鏡。切除範圍及標準同開放性手術。腹腔鏡手術適用於腫瘤侷限於腎包膜內，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉移及靜脈瘤栓的侷限性腎癌患者，其療效與開放性手術相當[52，53] (證據水平Ⅲa)。但對≥T3期的腎癌、曾有患腎手術史以及其他非手術適應證的患者應視爲腹腔鏡手術的禁忌證。腹腔鏡手術也有一定的死亡率。
⒋微創治療射頻消融（radio-frequency ablation，RFA）、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、冷凍消融（cryoablation）治療腎癌處於臨牀研究階段，尚無循證醫學Ⅰ~Ⅲ級證據水平的研究結果，遠期療效尚不能確定，應嚴格按適應證慎重選擇，不推薦作爲外科手術治療的首選治療方案。如進行此類治療需向患者說明。
適應證：不適於開放性外科手術者、需儘可能保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數研究認爲適於＜4cm位於腎周邊的腎癌[54，55]。
⒌腎動脈栓塞對於不能耐受手術治療的患者可作爲緩解症狀的一種姑息性治療方法。術前腎動脈栓塞可能對減少術中出血、增加根治性手術機會有益，但尚無循證醫學Ⅰ~Ⅲ級證據水平證明。腎動脈栓塞術可引起穿刺點血腫、栓塞後梗死綜合徵、急性肺梗死等併發症。不推薦術前常規應用腎動脈栓塞。
⒍術後輔助治療侷限性腎癌手術後尚無標準輔助治療方案。pT1a腎癌手術治療5年生存率高達90%以上，不推薦術後選用輔助治療。pT1b~pT2期腎癌手術後1~2年內約有20%~30%的患者發生轉移[56，57]。手術後的放、化療不能降低轉移率，不推薦術後常規應用輔助性放、化療。
㈡局部進展性腎癌的治療
局部進展性腎癌首選治療方法爲根治性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據病變程度選擇是否切除。術後尚無標準治療方案。
⒈ 區域或擴大淋巴結清掃術早期的研究主張做區域或擴大淋巴結清掃術，而最近的研究結果認爲區域或擴大淋巴結清掃術對術後淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義（證據水平Ⅰb）；由於淋巴結陽性患者多伴有遠處轉移，手術後需聯合內科治療，區域或擴大淋巴結清掃術只對少部分患者有益。
⒉下腔靜脈瘤栓的外科治療多數學者認爲TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預後有直接關係[58]。建議對臨牀分期爲T3bN0M0的患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結轉移或遠處轉移的患者行此手術。腔靜脈瘤栓取出術死亡率約爲9%。
靜脈瘤栓尚無統一的分類方法。推薦採用美國梅約醫學中心（Mayo Clinic）的五級分類法[59]：0級：瘤栓侷限在腎靜脈內；Ⅰ級：瘤栓侵入下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm；Ⅲ級：瘤栓生長達肝內下腔靜脈水平，膈肌以下；Ⅳ級：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內。
3．術後輔助治療局部進展性腎癌根治性腎切除術後尚無標準輔助治療方案。腎癌屬於對放射線不敏感的腫瘤，術後單純瘤牀區放療不推薦。術前放療一般較少採用，對未能徹底切除乾淨的Ⅲ期腎癌可選擇術中或術後放療或參照轉移性腎癌的治療。
㈢ 轉移性腎癌（臨牀分期Ⅳ期）的治療
轉移性腎癌應採用以內科治療爲主的綜合治療。外科手術爲轉移性腎癌輔助性治療手段，極少數患者可通過外科手術而得到較長期生存。
⒈ 手術治療
⑴腎原發病竈的手術治療：對體能狀態良好、低危險因素（見表-4）[60]的患者應首選外科手術，切除腎臟原發竈可提高IFN-α或(和)IL-2治療轉移性腎癌的療效（證據水平Ⅰb）[61-63]。對腎癌引起嚴重血尿、疼痛等症狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解症狀，提高生存質量。轉移性腎癌手術死亡率爲2%~11%。
⑵轉移竈的手術治療：對根治性腎切除術後出現的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發孤立性轉移、行爲狀態良好的患者可選擇外科手術治療。對伴發轉移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術同時進行或分期進行[64]。臨牀研究結果顯示，在RCC所有的轉移部位中，骨轉移佔20%~25%[65]。而屍檢發現死於RCC的患者，其骨轉移率爲40%[14]。腎癌骨轉移患者的治療應採用以內科爲主的綜合治療，但對骨轉移伴有病理性骨折、脊髓的壓迫症狀及承重骨伴有骨折風險的患者，符合下列3個條件者應首先選擇骨科手術治療：①預計患者存活期＞3個月；②體能狀態良好；③術後能改善患者的生活質量，有助於接受放、化療和護理。
⒉ 內科治療
過去20多年期間，隨機對照研究結果尚未證明LAK細胞、TIL細胞、IFN-γ治療轉移性腎癌有效。二十世紀90年代起，中、高劑量IFN-α或（和）IL-2一直被作爲轉移性腎癌標準的一線治療方案，有效率約爲15%。大量的臨牀研究證實中、高劑量IFN-α對Motzer評分爲低、中危險因素的腎透明細胞癌患者有效（證據水平Ⅰb）[66,67]，結合我國的具體情況，推薦將中、高劑量IFN-α作爲治療轉移性腎細胞癌的基本用藥（推薦分級A）。2006年起NCCN、EAU將分子靶向治療藥物（Sorafenib，Sunitinib，Temsirolimus，貝伐單抗聯合干擾素-α）[68-71]作爲轉移性腎癌主要的一、二線治療用藥（證據水平Ⅰb）。
⑴細胞因子治療
1）IL-2
2004年7月至2006年6月間，在我國進行了單藥重組人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治療轉移性腎癌的療效及其安全性研究[73]，該研究爲開放、多中心、非對照臨牀研究。入組41例經病理確診的轉移性腎癌患者。第一週接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,後三週9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5，休一週後重復。5周圍1個週期，共2-4個週期。5例出組，36例可評價客觀療效，CR 0例，PR 7例（19.4％），SD 16例（44.4％），PD 13例（36.1%），疾病控制率63.9％，中位無病進展時間尚未到達，但超過12個月，中位TTP爲6個月。嚴重不良反應（≥3級）少見，主要表現爲多系統1-2級的輕中度不良反應，分別爲疲乏感（100%），發熱（82.9%），注射部位皮下硬結（68.3%），皮疹/脫屑（43.9%），腹瀉（24.4%），嘔吐（17.1%），轉氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），貧血（12.2%），呼吸困難（12.2%）等，大多數不良反應爲可逆性。研究結果顯示中低劑量IL-2治療中國人轉移性腎癌的療效與國外報道基本相同，且能延長患者生存，不良反應以輕中度爲主，患者能夠耐受。
IL-2推薦劑量：18 MIU/d IH. 5d/W × 5~8周（推薦分級B）
2）IFN-α
IFN-α推薦治療劑量（推薦分級B）：IFN-α：每次9MIU，i.m.或IH.，3次/周，共12周。可從每次3MIU開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以後每次9MIU。治療期間每週檢查血常規1次，每月查肝功能1次，白細胞計數＜3×109/L或肝功能異常時應停藥，待恢復後再繼續進行治療。如患者不能耐受每次9MIU劑量，則應減量至每次6MIU甚至每次3MIU。
⑵分子靶向治療
2006年4月至2007年8月間，進行了索拉非尼治療中國晚期腎細胞癌患者安全性及療效分析的研究，該研究爲開放、多中心、非對照臨牀研究，共入組62例晚期腎癌患者（既往接受過至少一個全身治療方案），5例因副反應退組，57例患者可評價。全組中位年齡53歲，男性43例，接受索拉芬尼400mg bid至少2月。結果CR1例（1.75%），PR 11例(19.3%), SD 36例（63.16%），疾病控制率達84.21%，中位PFS時間41周，中位OS未達。G3/4副反應包括手足皮膚反應（16.1%），腹瀉（6.45%），高血壓（12.9%），白細胞減少（3.2%），高尿酸血癥（9.7%）。其疾病控制率（CR+PR+SD）與TARGET試驗的報道一致。
推薦索拉非尼用量400mg bid/日（推薦分級B）
尚不能確定常用化療藥物（無論是單用還是聯合應用）對轉移性腎癌的療效，化療聯合IFN-α或(和)IL-2也未顯示出優勢。近幾年以二氟脫氧胞苷爲主的化療對轉移性腎癌取得了一定療效，也可作爲一線治療方案（證據水平Ⅲ）[3]。
推薦採用新的實體瘤療效評定標準（RECIST）[74]評價腎癌免疫治療或化療的療效。
⒊放療
對局部瘤牀復發、區域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者，姑息放療可達到緩解疼痛、改善生存質量的目的。近些年開展的立體定向放療（γ刀、X刀、三維適形放療、調強適形放療）對復發或轉移病竈能起到較好的控制作用，但應當在有效的全身治療基礎上進行。屍檢結果顯示，死於腎癌的患者中15%有腦轉移[14]，60%~75%腦轉移的患者有臨牀症狀或體徵，主要表現爲頭痛(40%~50%)，局竈性神經症狀(30%~40%)及癲癇(15%~20%)等症狀和體徵[75]。腎癌腦轉移患者的治療也應採用以內科爲主的綜合治療，但對伴有腦水腫症狀的患者可加用皮質激素；腦轉移伴有其他部位轉移的患者，激素和腦部立體定向放療是治療的重要手段。對行爲狀態良好、單純腦轉移的患者可選擇腦外科手術（腦轉移竈≤3個）、立體定向放療（腦轉移瘤最大直徑3~3.5 cm）或腦外科手術聯合放療[75]。
六、手術併發症
無論是開放性手術或腹腔鏡手術治療腎癌均有可能發生出血、感染、腎周臟器損傷（肝、脾、胰腺、胃腸道）、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、肝功能衰竭、尿漏等併發症，應注意預防和適當處理。嚴重者可因手術導致患者死亡，術前應向患者及家屬告知手術風險及可能發生的併發症。
七、預後影響因素
影響腎癌預後的最主要因素是病理分期，此外，與組織學分級、患者的行爲狀態評分、症狀、腫瘤中是否有組織壞死、一些生化指標的異常和變化等因素也與腎癌的預後有關。既往認爲腎癌的預後與組織學類型有關，乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌的預後好於透明細胞癌；乳頭狀腎細胞癌Ⅰ型的預後好於Ⅱ型；集合管癌預後較透明細胞癌差[76-78]。但2005年Patard等[79]組織的一項有關細胞亞型與RCC患者預後的了多中心研究結果顯示，與TNM分期、癌細胞分級和ECOG評分相比，組織學亞型並不是獨立的預後因素，在腫瘤的分期、分級相同情況下各亞型之間的預後沒有顯著性差異（證據水平Ⅱa）。但不同組織學類型的MRCC對細胞因子治療的反應率不同，透明細胞亞型患者的反應率約爲10%~20%，而乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌細胞因子治療效果差[78，80]。轉移性腎癌預後的危險因素評分見表4[81]。
表4 Motzer腎癌預後評分系統
影響因素
異常標準
乳酸脫氫酶
> 正常上限1.5倍
血紅蛋白
女性< 11.5g/L男性< 13g/L
高血鈣
＞10 mg/dL
確診原發癌至開始內科治療的時間
＜1年
Karnofsky評分
＜70分
器官轉移
≥2個
注：低危：0；中危：1~2個危險因素；高危：≥3個危險因素。
八、遺傳性腎癌診斷和治療
已明確的遺傳性腎癌包括[10]：①VHL綜合徵；②遺傳性乳頭狀腎癌；③遺傳性平滑肌瘤病腎癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)綜合徵。
（一）遺傳性腎癌的診斷要點
①患病年齡以中、青年居多，有/無家族史；②腎腫瘤常爲雙側、多發，影像學上具有腎癌的特點；③有上述綜合徵的其他表現，如VHL綜合徵可合併中樞神經系統及視網膜成血管母細胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤、附睾乳頭狀囊腺瘤、腎囊腫等改變；④檢測證實相應的染色體和基因異常。
（二）遺傳性腎癌的治療
VHL綜合徵報道較多，其他類型的遺傳性腎癌僅見個案報道或小樣本病例報道。大部分遺傳性腎癌與VHL綜合徵的治療方法和原則相近。
VHL綜合徵腎癌治療原則：腎腫瘤直徑＜3cm者觀察等待，當腫瘤最大直徑≥3cm時考慮手術治療，以NSS爲首選，包括腫瘤剜除術。
九、隨診
隨診的主要目的是檢查是否有復發、轉移和新生腫瘤。尚不能確定經濟、合理的隨診內容和隨診時限，主管醫師可結合當地醫療條件、患者病情等參考以下內容進行。第一次隨診可在術後4~6周進行[1,2]，主要評估腎臟功能、失血後的恢復狀況以及有無手術併發症。對行NSS的患者術後4~6周行腎CT掃描,
瞭解腎臟形態變化，爲今後的複查做對比之用[2]。
常規隨診內容包括：①病史詢問；②體格檢查；③血常規和血生化檢查：肝、腎功能以及術前檢查異常的血生化指標，如術前血鹼性磷酸酶異常，通常需要進一步複查，因爲復發或持續的鹼性磷酸酶異常通常提示有遠處轉移或有腫瘤殘留。如果有鹼性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉移症狀如骨痛，需要進行骨掃描檢查。鹼性磷酸酶升高也可能是肝轉移或副瘤綜合徵的表現；④胸部X線片（正、側位）。胸部X線片檢查發現異常的患者，建議行胸部CT掃描檢查；⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發現異常的患者、NSS以及T3~T4期腎癌手術後患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個月1次，連續2年，以後視具體情況而定。
各期腎癌隨訪時限：①T1~T2：每3~6個月隨訪一次連續3年，以後每年隨訪一次；②T3~T4：每3個月隨訪一次連續2年，第3年每6個月隨訪一次，以後每年隨訪一次；③VHL綜合徵治療後：應每6個月進行腹部和頭部CT掃描1次。每年進行一次中樞神經系統的MRI檢查，尿兒茶酚胺測定，眼科和聽力檢查。
參考文獻
略