解讀《2011年世界青光眼協會青光眼藥物治療共識》

時間: 2014-12-09

內容概要:

2011年7月2日,2年一屆的世界青光眼大會於法國巴黎圓滿落幕。在此盛況空前(超過3000餘名代表參會)的會議上,安排了專門的時間總結報告去年5月在美國ARVO年會上討論形成的“青光眼藥物治療共識”(以下簡稱“共識”)。“共識”共分12部分,筆者與會聆聽,有所感觸。有幸受邀於此筆談體會,限於篇幅,擇要略述一二;管窺洞見,權作拋磚引玉。

1.誰應當接受治療?

對於是否治療疑似青光眼患者,應考慮患者是否具有青光眼進展的危險因素,包括年齡、青光眼家族史、眼壓(IOP)水平、中央角膜厚度、假性剝脫綜合徵、視盤出血以及視乳頭和視網膜的結構和功能的完整性。

在能檢測到視網膜及視神經功能性改變之前,許多青光眼患者的視盤及視網膜神經纖維層(RNFL)已出現顯著性的損傷。對這些患者而言,視盤和RNFL的檢測是更敏感的指標。新一代的視盤、視神經影像學檢查設備(包括SD-OCT、HRT-III和GDx等)以其更高的分辨率、特異性和敏感性,爲青光眼的診斷及隨訪跟蹤提供了可靠的參考依據。

青光眼預測模型或青光眼進展風險計算器能幫助臨牀醫生更爲客觀地評估每一位患者青光眼病情進展的風險。

已有的預測模型或風險計算器能爲醫生和患者提供簡易、直觀的風險評估,在臨牀應用中具有一定的價值。例如美國加州大學聖地亞哥分校的青光眼研究人員發明的STAR(Scoring Tool for Assessing Risk)計算器能計算出特定個體在5年內發生青光眼的概率。2004年Weinreb等人在《美國眼科雜誌》發表的論文建議,風險值≥15%者需要治療,≤5%者隨訪觀察,介於這兩者之間的需平衡治療的益處和風險。然而正如在“共識”中也提醒到:這些模型或者計算器都是在研究特定人羣(具有嚴格定義的入選和排除標準)的基礎上形成的,因此不具備廣泛的代表性。此外,一些新的青光眼危險因素也會隨着人們對青光眼認識和研究的深入而被發現,這些模型或計算器也將因此而做相應的調整以提高預測能力。此外,在使用這類工具時應當注意患者的個體差異而不能簡單套用。

2.治療目標

目標眼壓是指臨牀醫生判斷患者的青光眼進展速率不太可能(unlikely)影響患者的生活質量的眼壓範圍。

以往對目標眼壓的理解,更多強調的是青光眼性視神經損傷不進展的IOP水平。請注意在新的“共識”裏這一概念的變化:新的目標眼壓定義不再強調視神經損傷的不進展,而是關注與生活質量相關的進展速率。近年來包括青光眼在內的眼病對生活質量的影響研究日益被臨牀、流行病學、公共衛生研究人員所重視,這一定義的改變也反映了這種趨勢。“共識”強調了青光眼治療的目標應包括眼壓、視覺功能、視盤和RNFL結構改變以及生活質量。關於目標眼壓範圍的設定,“共識”指出除了考慮青光眼性損傷程度、進展速率、出現損傷的IOP水平、預期壽命以外,還需要考慮對側眼情況以及青光眼家族史、IOP的短期和長期波動、IOP測量的準確性及治療的依從性等。

3.藥物及藥物選擇

膽鹼受體激動藥毛果芸香鹼對β受體阻滯劑、α2受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑(CAIs)以及前列腺素類似物(PGA)有疊加的降眼壓作用。全身和局部運用β受體阻滯劑在降眼壓方面無疊加效應。CAIs能增加眼部血流,但這一作用的臨牀意義尚缺乏證據。同樣地,全身和局部運用CAIs在降眼壓方面無疊加效應。

PGA是所有局部應用的藥物中降眼壓效果最強的藥物,常作爲一線選擇。

就藥物療效、安全性和用藥方便程度而言,PGA無疑具有較大的優勢。然而就青光眼患者個體而言,尚需綜合考慮支付能力、藥物副作用和療效的個體差異等。因而,在我國現階段尚無青光眼“一線藥物”這樣的結論性共識。此外,“共識”指出局部和全身同時應用同一類藥物並無明顯的降眼壓疊加效應,需引起臨牀醫生重視。

持續的多次眼部用藥,所含防腐劑會造成眼表改變。

起始單藥治療應能夠使IOP較基線時降低至少20%,降低不足10%應視爲無作用。

聯合制劑的效果與2種藥物單獨給藥相比同樣有效,其相對於2種滴眼液單獨給藥的優點是方便、防腐劑用量更少、依從性可能更佳。

聯合用藥的指徵是單藥治療未能達到目標眼壓,雖然單藥治療也能使IOP有效下降。聯合用藥一般不超過3~4種,增加用藥種類雖然可以進一步降低IOP,但也增加藥物副作用,且降低用藥依從性。固定複方製劑是聯合治療的趨勢,藥物的種類也日趨豐富。

4.給藥

大多數研究估計青光眼患者平均用藥量爲處方的70%,且隨治療時長、用藥數量和病情嚴重程度不同而異。

用藥依從性是評價所有慢性疾病藥物治療效果時必須考慮的重要因素之一。即使是腫瘤患者,用藥總量也僅爲處方總量的90%左右。研究表明用藥不依從最大的原因是遺忘。依從性的影響因素還包括性別、年齡、教育、是否合併全身疾病等。事實上,在藥物治療效果不佳時,醫生應記得常規詢問患者的用藥依從程度。

5.神經保護治療

多項應用青光眼或視神經損傷實驗模型的研究展示了神經保護作用,但仍缺乏臨牀研究證據。

將實驗室的視神經保護證據轉化爲臨牀應用的挑戰可能在於:

a.實驗室有效的治療在人身上可能無效;

b.缺乏足夠的臨牀上有效評估視神經狀態的工具;

c.缺乏可以代表人類青光眼疾病過程的動物模型;

d.缺乏精心設計和實施的高質量臨牀研究。

在若干年之前,衆多的臨牀前研究提示視神經保護治療的可行性,爲人類征服青光眼這一病魔帶來鼓舞人心的曙光。然而幾乎無一例外的臨牀試驗陰性結果(極少數證實有效的臨牀試驗本身存在衆多的設計缺陷)提醒人們實現這個目標的過程將是漫長而曲折的。最近關於溴莫尼定對低眼壓性青光眼的治療(LPGTS)結果的報道是爲數不多的亮點之一。

6.嬰幼兒、兒童、孕婦及哺乳期婦女青光眼的治療

●房水引流藥物(毛果芸香鹼和PGA)在兒童青光眼中的效果差異很大,而房水抑制劑降低IOP的效果更爲穩定。

●對妊娠和哺乳期間的婦女,激光小樑成形術是合適的初始或聯合治療方式。

在過去數年間,開發兒童用藥及其用藥的安全性問題引起了衆多國家的重視,在部分歐美國家甚至對此進行立法。雖然先天性青光眼患兒一經診斷即需手術治療,但仍有爲數衆多的患兒術前或術後需藥物輔助控制眼壓。此外,部分青少年型青光眼或繼發性青光眼患者需要長期藥物治療。嬰幼兒和兒童青光眼的藥物治療具有特殊性,不能將其簡單視爲小號的成人病例。相對於成人青光眼,有關嬰幼兒和兒童青光眼藥物治療的研究(尤其是前瞻性研究)極其缺乏。除了藥物的選擇應注意各種特殊的全身和局部副作用外,還應注意用藥總量的控制。

臨牀資料的薈萃分析發現PGA和噻嗎洛爾是最有效的兩類抗青光眼藥物,此兩類藥物應用於嬰幼兒青光眼的有效性和安全性也被進行了比較。在最近完成的一項臨牀研究中,拉坦前列素和噻嗎洛爾滴眼液對原發性先天性青光眼(PCG)的治療反應率分別爲50%和46%,對非PCG的治療反應率分別爲72%和57%。在3個月的治療期間,出現藥物相關的不良事件兩者分別爲(6/41)和(15/64),噻嗎洛爾組因藥物不良事件終止治療1人。

相對嬰幼兒青光眼患者而言,妊娠期青光眼患者的治療更爲棘手。出於對胎兒或嬰幼兒安全的考慮,臨牀醫生及患者往往或多或少地故意忽視乃至犧牲妊娠或哺乳期青光眼患者的眼部健康。如何兩全其美,是青光眼醫生巨大的挑戰。

7.未滿足的需求

包括:尋找視網膜神經節細胞(RGC)功能障礙的生物學標誌以更好地檢測RGC的健康狀態,以及更好地評估藥物的治療作用;IOP的連續監測以及家庭測量;青光眼患者用藥依從性的客觀評估;發展中國家青光眼治療的最佳戰略(模式);青光眼藥物給藥方法的改進;以及RGC功能重建或者視神經再生的藥物研究等。

需求是研究的導向,也是發展的根本動力。上述需求也正是青光眼藥物治療方面全球範圍的研究重點和熱點。

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