胃癌的治療

胃 癌
【概述】 胃癌是全球性最爲常見的人類癌症，在我國胃癌死亡率佔所有惡性腫瘤死亡的23%-25%，居各類癌死亡的第一位。西起西北黃土高原，東至東北的遼東半島，沿海南下經膠東半島、江浙、上海直至福建，形成一個高發帶，而兩廣、貴州發病率較低，發病年齡多在40歲以上，男女之比約3-4:1。
　　胃癌多數發生於胃竇部，其次爲賁門部、胃小彎，再次爲胃底及胃體，有小部分胃癌累及全胃。其組織學分型分爲普通型和特殊型兩大類，普通型包括：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌。特殊型包括：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌及胃潰瘍癌變等。其擴散的方式有直接擴散、淋巴道或血行擴散。
　　胃癌早期約1/3患者無任何消化道症狀，即使有也缺乏特徵性表現，往往伴有早已存在的胃炎或胃潰病等背景性疾病，見有噯腐嘈雜，胃脘不適，上腹隱痛或鈍痛，食慾不振，消瘦乏力，大便潛血陽性或柏油便等。當胃癌病變發展，瘤體增大、出血時，則見進食後上腹疼痛加劇，食慾明顯減退，貧血，消瘦，黑便，疲乏無力，進而出現朝食暮吐，暮食朝吐的梗阻症狀及惡液質，全身浮腫等，這都是晚期症狀。早期胃癌無明顯陽性體徵，晚期可出現上腹部壓痛，飽滿或可捫及固定包塊，或鎖骨上窩淋巴結腫大，肝大有結節，貧血貌，腹水及惡病質等。
胃癌的發病原因和發病條件可能與下列因素有關：
1、飲食習慣和食物
喜進燙食，進食快，三餐不定時，暴飲暴食，吸菸飲酒等可能引起胃粘膜損傷，吃飯時生氣易引起植物神經平衡失調，食用醃薰煎炸食品及高鹽高熱量食物會增加致癌機會。近年來認爲，由飲食攝入硝酸鹽在胃內轉化爲致癌性亞硝基化合物，在胃粘膜損傷的內因基礎上，長時間接觸外因致癌物，導致發病，終致癌變。多食新鮮蔬菜水果、牛乳及富含巰基的蒜、蔥、淡茶等可減少胃癌的發病。
2、癌前病變和癌前疾病
癌前病變是指胃粘膜的某些組織病理學變化，如胃粘膜上皮異型增生、腸上皮化生等容易發生癌變；癌前疾病指某些疾病發生胃癌機會較多，如胃腺瘤性息肉、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎等。
3、其他因素
遺傳因素、環境因素、微量元素及惡性貧血等因素與胃癌發病有較密切的關係。
　　胃癌根治性手術仍是目前有可能將胃癌治癒的主要方法，診斷確定後，條件許可應力爭儘早施行根治手術。化學治療廣泛用於術後輔助治療和術後復發、轉移及晚期不能手術的姑息治療，也用於術前以提高切除率和用於術中以提高療效。胃腺癌放射敏感性低，且胃粘膜和胃壁對放射線耐受性有一定限度，故胃癌放療主要有術前放療、術中放療、姑息性放療。還可以配合生物治療。
胃癌的預後決定於是否及時採用中西醫結合的綜合治療，治療合理者，如根治術後的Ⅲ期胃癌患者其5年生存率達48%-55%，明顯高於既往單純手術治療的水平。手術者比未手術者預後好，發生在幽門者預後較賁門者好。
中醫古籍中雖無胃癌之名，但有關胃癌症候的描述尚有不少，可屬“胃脘痛”、“反胃”、“心腹痞”、“心積”、“噎膈”等範疇。早在《靈樞》中就提到：“胃病者腹脹，胃脘當心而痛”、“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。《金匱要略》曾述：“脈弦者，虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，入而反出，故曰反胃”。
中醫學認爲，胃癌發病因素有飲食失節、肝氣不舒、脾胃損傷、氣結痰凝等，久則氣血兩虧，脾腎虛損。明代張景嶽認爲該病病因病機爲“陽虛不能化”與“氣結不能行”。
《奇效良方》謂：“夫反胃者，本乎胃。多因胃氣選遂，飲酒過傷，或積風寒，或因蓄怒抑鬱，宿滯痼癖，積聚冷痰，動擾脾胃，胃弱不能消磨穀食，遂成此症。”《景嶽全書發揮》指出：“膈者在胸膈胃口之間，或痰或瘀或食積阻滯不通，食物入胃不得下達而嘔出，漸至食下即吐而反胃矣。”胃癌初起多由飲食不節、情志失調或勞倦內傷，致脾胃受損，肝氣不舒，進而肝胃不和，脾胃氣滯；繼則脾胃運化失職，津液輸布失常，痰溼內停，及肝鬱氣滯血瘀，痰瘀互結，日漸所積；病情遷延，久則氣陽耗損，氣血瘀結，痰瘀症積益盛，氣血虧虛，脾胃虛衰。歸納起來不外：氣滯、血瘀、食積、熱結、痰凝及脾胃虛損。
[治療]
（一）治療原則
早期胃癌以手術切除爲主，但術後2年內仍有40%-60%患者可出現轉移。因此術後輔助化療被廣泛應用。胃癌化療可於術前、術中、術後進行。術前化療適用於對估計不能根治切除的進展期胃癌患者，多采用短期單一大劑量用藥；術中化療適用於術中不能根治切除或估計切除不徹底時可採用一次大劑量用藥，於局部動脈或靜脈注入，也可予腹腔噴灑化療藥物，該類藥物多爲5-Fu、MMC、DDP等。術後化療適用於分期較晚、病理類型惡性程度高、年輕有腹膜播散危險者及非根治術患者。
化療還用於術後復發轉移及晚期不能切除患者。放療因胃癌不敏感而對胃鄰近器官如肝、胰、腎敏感且胃癌放療副反應大限制了其臨牀應用，目前多用於術前及術中放療，不予根治劑量，適宜範圍爲35GY-40GY。
治療原則一般爲①O期、I期，予根治性手術，一般不予化療；②Ⅱ期-Ⅲ期，予根治性手術，術後輔助化療，視情況也可作術前、術中化療或放療；③Ⅳ期予化療，視情況作姑息性手術或放療。各期可配合中藥，中藥既能減輕手術、放化療副反應，又能改善症狀，提高患者生活質量。
（二）西醫治療方案及化療副反應中醫藥防治
I、常用化療方案
對胃癌有效的藥物有MMC、5-Fu、FT-207、UFT（優福定）、HCFU（卡莫氟）、5-DFUR（氟鐵龍）、ADM、EPI、DDP、Me-CCNU及 MTX等。近年來VP-16、紫杉醇、希羅達（卡培他濱）、奧沙利鉑（樂沙定）治療胃癌取得較好效果。
全身化療方案
FAM方案
5-Fu 600mg/㎡,靜脈滴注，第1、8、29、36天
ADM 30mg/㎡,靜脈注射，第1、29天
MMC 10mg/㎡,靜脈注射，第1天
每8周重複。
FP方案（1）
5-Fu 1000mg/㎡,靜脈滴注12小時，第1-5天
DDP 60mg/㎡,靜滴，第1天
每3周重複。
EFP方案
Vp-16 80mg/㎡,靜脈滴注，第1、3、5天
5-Fu 900mg/㎡, 持續靜脈滴注，第1-5天
DDP 20mg/㎡,靜脈滴注，第1-5天
4周爲1週期，3週期爲1療程。
FAMTX方案
5-Fu 1500mg/㎡,靜脈滴注，第1天
ADM 30mg/㎡,靜脈注射，第14天
MTX 1500mg/㎡,靜脈滴注，第1天
每4周重複，注意用醛氫葉酸解救。
ELF方案
VP-16 120mg/㎡,靜脈滴注，第1-3天
CF 300mg/㎡,靜脈滴注，第1-3天
5-Fu 500mg/㎡,靜脈滴注，第1-3天
3-4周爲一週期，適用於年齡超過65歲以上患者或者不適用ADM轉移性胃癌患者。
ECF方案
E-ADM 35mg/㎡,靜脈注射，每週1次
DDP 40mg/㎡,靜脈滴注，每週1次
5-Fu 500mg/㎡,靜脈滴注，每週1次
CF 250mg/㎡,靜脈滴注，每週1次
連用8周，一旦有效，還可再加6周的治療。
UFTM方案
UFT 200mg/次，口服，3次/日
MMC 10-20mg/次，靜脈注射，1次/3周
6周爲1療程。
FP方案（2）
5-Fu 500mg/天，持續靜脈滴注，第1-5天
DDP 5mg-10mg/天，靜脈滴注，第1-5天
每3周重複，適用於年齡大、體質弱的晚期胃癌患者。
TF方案
Taxol 175mg/㎡，靜脈滴注，第1天
5-Fu 1.5g/㎡，靜脈滴注，第2天
3周爲一週期
TP方案
Taxol 85mg/㎡，靜滴，第1天
DDP 75mg/㎡，靜滴，第1天
3周爲1週期，連用5個週期
TPF方案
Taxol 175mg/㎡，靜脈滴注，第1天
DDP 20mg/㎡，靜脈滴注，第1-5天
5-Fu 750mg/㎡，持續靜脈滴注，第1-5天
4周爲一週期
　　FOLFOX方案
　　5-Fu 400mg/㎡，持續靜脈滴注46小時，5-Fu達2.4g-3g/㎡
　　CF 200mg/㎡，靜脈滴注2小時
L-OHP 100mg/㎡ 靜脈滴注2小時
　　每兩週重複。
　　TP方案
Taxol 85mg/㎡，靜脈滴注，第1天
DDP 75mg/㎡，靜脈滴注，第1天
　　3周爲1週期，連用5個週期。
Ⅱ、化療副反應防治
由於胃癌化療方案中多選用MMC、DDP、ADM，副反應以消化道反應、腎毒性及骨髓抑制爲主。臨牀常表現爲疲乏、納呆食少、脘痞噁心嘔吐、腹瀉、舌淡薄，脈細等氣血不足，脾腎虧虛、胃失和降之象。
治法：健脾補腎、和胃調中。
方藥：生黃芪30g、雞血藤15g、姜半夏9g、陳皮9g、黃連3g、木香3g、白朮9g、焦六曲12g、雞內金12g、山藥20g、阿膠珠20g、枸杞子15g、生薑3片、大棗10g。
　　化療方案中含ADM者，應加服生脈飲或靜滴參麥注射液；含DDP者，應注意水化利尿，另外口服五苓散。含有草酸鉑、紫杉醇等藥物者易引起神經毒性，同時應用黃芪桂枝五物湯加水蛭、豨薟草、雞血藤等。
（三）中醫治療
1.病機證治
　　一般認爲，胃癌初起多由飲食不節、情志失調或勞倦內傷，致脾胃失損，肝氣鬱滯，致痰瘀互結，日久成積，久則損陽耗氣。其病機不外氣滯、血瘀、食積、熱結、痰凝及脾胃虛損，治療以理氣健脾和胃、軟堅散結抗癌爲法。
　　基本方：
　　黨蔘12g 白朮10g 茯苓15g 甘草6g 姜半夏12g 陳皮10g 焦四仙各15g 砂仁6g 黃連2g 藤梨根15g 白花蛇舌草15g 莪術10g 壁虎5g 枳殼10g
　　加減：口乾甚者去陳皮、砂仁、茯苓加百合20g、花粉15g、石斛15g；口淡惡寒、面目浮腫者，去甘草加桂枝10g、乾薑10g、澤瀉20g；腹脹納少者加大腹皮15g、炒萊菔子15g；噁心欲吐者加竹茹10g、旋覆花15g、生赭石10g；腹中攣急疼痛喜溫按者去枳殼、砂仁、茯苓、莪術加白芍30g、當歸10g；有腫塊者加幹蟾皮1只；便血或嘔血者加三七粉3g、白及粉10g、仙鶴草30g。
2.對症治療
　　（1）嘔吐：清半夏15g、竹茹15g、茯苓15g、生赭石10g、柿蒂15g、旋覆花15g、丁香6g、生薑15g、吳萸3g。
　　（2）多涎：黨蔘10g、白朮10g、茯苓15g、陳皮10g、半夏18g、乾薑10g。
　　（3）口乾：花粉20g、百合30g、知母10g、石斛15g、烏梅10g、五味子10g、沙蔘15g。
　　（4）疼痛：川芎10g、當歸10g、白芷30g、九香蟲6g、白屈菜30g、烏頭3g、白芍30g。
　　（5）腹脹：大腹皮20g、厚朴9g、炒萊菔子15g、烏藥15g、川椒目10g、砂仁6g。
　　（6）便幹：瓜蔞30g、肉蓯蓉30g、敗醬草30g、郁李仁15g、決明子15g。
　　（7）便溏：炒薏米30g、山藥20g、白芍15g、茯苓20g、訶子9g、罌粟殼6g、肉豆蔻15g、赤石脂15g、禹餘糧10g。
　　（8）吐血便血：蒲黃炭15g、三七粉3g、仙鶴草30g、白芨粉10g、血餘炭12g、雲南白藥2g、燒乾蟾10g。
　　（9）貧血：黃芪40g、當歸15g、雞血藤30g、阿膠20g、龜板膠15g、鹿角膠15g。
3.有效單驗方：
（1）加味西黃丸：人工牛黃10g、麝香3g、制乳沒各15g、三七粉30g、山慈姑30g、海馬15g、薏米30g、砂仁30g、雞內金30g。共爲細末，裝入膠囊，每次吸3-4粒，每日服2-3次，功能：散結活血、解毒抗癌，用幹各種惡性腫瘤。（方源於張代釗教授）。
（2）徵癌片：夏枯草、山豆根、草河車各等份，研末壓片，每片0.5g，每日3次，每服4-6片。功能：清熱解毒散結抗癌，用於胃癌有熱者。
（3）黨蔘10g，瓦楞子30g，茯苓、清半夏、陳皮各15g，白朮、露蜂房、全蠍各10g，黃芪、料姜石各60g，蜈蚣2條。氣陰兩虛者上方去黨蔘，加沙蔘、麥冬、石斛、花粉等；氣虛兼痰溼型加山慈姑、土貝母、生薏米等；氣虛血瘀型加丹蔘、紅花、桃仁、土元等。功能：益氣健脾活血抗癌，用於晚期以氣虛爲主的胃癌。（方源於劉邊林）
（4）扶正抗癌Ⅱ號：黃芪、雲苓、牡蠣各60g，黨蔘、白朮各45g，海藻、三七、壁虎各30g，幹蟾皮20g，研爲細面，水密爲丸如梧桐子大，每日20丸，分3次口服。功能：益氣軟堅破血抗癌，用於氣虛血瘀型胃癌。（方源於陳斌）。
（5）三寶功德丹：半枝蓮、白花蛇舌草、黃芪、威靈仙、羚羊骨各100g，廣木香、大黃各60g，金石斛、砂仁、炮山甲、山豆根、露蜂房、馬鞭草、地骨皮、核桃樹枝各50g。上藥共爲細末，過100目篩，製成丸如梧桐子大，每日10g，分3次口服，用地骨皮、枸杞子各10g，煎湯沖服，連續用至症狀緩解。功能：解毒抗癌，用於體實胃癌患者。（方源於陳長義教授）。
（6）白朮、半夏各30g，廣木香、瓦楞子各60g，臍帶60g，血竭10g，雄黃1.5g，共研細末，每日3次，每服6g。功能：和胃止痛，用於胃癌疼痛患者。
（7）胃癌止痛散：蜈蚣10條，水蛭、全蠍各15g，血竭、白芥子各10g，白花蛇2條，蟾酥2g，共研細末，過100目篩，裝瓶備用，每次服用1.5-3g，每日1.5-3g，飯前半小時沖服。功能：抗癌止痛，用於胃癌疼痛患者（方源於李發傑）。
（8）痛塊靈口服液：由香附、川芎、蒼朮、神曲、梔子、黨蔘、茯苓、菊花、玫瑰花、甘草、白芍、白花蛇舌草等組成。功能：疏肝益氣抗癌止痛，用於氣鬱脾虛癌症疼痛患者。（方源於李佩文教授）
4.常用中成藥
　　華蟾素片及注射液、愛迪注射液、康賽迪、金龍膠囊、利佳片、痛塊靈口服液、鴉膽子乳劑、欖香烯注射液、康茉特注射液、加味西黃丸等。
5.常用抗癌中草藥
　　燒乾蟾、壁虎、斑蝥、藤梨根、草河車、黃藥子、白屈菜、半枝蓮、白花蛇舌草、白英、龍葵、土茯苓、夏枯草、莪術、土貝母、瓜蔞、急性子、露蜂房、土鱉蟲、烏頭、白朮、茯苓、薏米等。
7、針炙治療
（1）主穴：中脘，膈俞，胃俞，足三裏
（2）配穴：內關，脾俞，合谷，三陰交等。
（四）體會與研究進展
1.我國胃癌以中晚期患者爲主，單純手術療效較差，積極探索以手術爲主的中西醫綜合治療方法是目前提高胃癌治療水平的重要途徑之一。要加強飲食療法，糾正不良的生活習慣特別是飲食習慣，避免進食生、冷、硬、燙、油炸、煙燻、燒烤等食物，不過快進食，不生氣進食，少食鹽醃食物，不抽菸，不飲或少飲酒。多食新鮮蔬菜、水果、豆製品，多飲鮮牛奶，常飲綠茶。飲食規律適度，保持樂觀豁達的情緒，這些皆有助於預防胃癌的發生及胃癌治療後預防轉移和復發，提高生存率。
2.近年來發現CA199在胃癌的檢出率高於CEA，臨牀可作爲胃癌診斷的重要指標。此外血清脂質唾液酸（LSA）在胃癌診斷，癌性促凝物（CP）檢測胃癌轉移，Lewis抗原（分爲a、b、x Ⅲ種類型）在判斷胃癌不同生物學行爲方面都有較重要指導價值。
3.單克隆抗體用於抗癌藥物、毒素及核素的導向治療研究越來越引人注目，並取得可喜成績，免疫毒素已進入臨牀試用階段，第四軍醫大學西京醫院報道了胃癌單克隆抗體MGb2-BSA-MTX結合物的製備及其對腫瘤細胞殺傷作用，結果表明偶聯過程中抗體活性無明顯消失，結合物與腫瘤靶細胞的結合能力與未修飾抗體相近，並經檢測證明其對胃癌靶細胞KATOⅢ具有較強的選擇性殺傷作用。生物毒素的抗癌作用近年引起人們的注意，特別是蛇毒，從印度眼鏡蛇毒中分離出細胞毒素Ⅱ，對實驗腫瘤L1210，吉母肉瘤，大鼠腹水肝癌AH-13及大鼠骨髓樣白血病DBLA-6具有殺滅作用。1980年Zaheer等比較蛇毒中多種鹼性多肽對正常細胞及腫瘤細胞膜的不同效應，證明對腫瘤細胞有較強的毒性。有報道以眼鏡蛇與五步蛇的粗毒加人蔘粉混合製成膠囊，應用胃癌的冶療，其療效不亞於MMC和5-Fu聯合應用的化療組，經統計學處理，1-5年生存期有顯著差異。
4.進展期胃癌，目前仍多應用含5-Fu或DDP作爲基礎的臨牀治療方案，中位生存率約爲6-9個月。近年來紫杉類藥物、奧沙利鉑等藥開始應用於進展期胃癌的臨牀研究，以紫杉類藥物研究較多。Murad等應用TF方案治療初治的局部進展期或轉移性胃癌患者29例，結果CR7例，PR12例，RR爲65%，中位生存期12個月（2-30個月），2年生存率大於20%。SAKK和EIO協作組應用TP方案治療進展性胃癌48例，結果CR2例，PR25例，RR爲56例，中位緩解期9個月，中位進展時間6.6個月。Kim等應用TPF方案治療複發性轉移性或局部不能切除的進展期胃癌，在41例可評價病例中，CR4例，PR17例，RR爲51%，中位緩解期17周，中位生存期26周。
5.胃癌的中西醫結合綜合治療主要應用在與手術、放化療的結合應用以及對一些晚期胃癌失去手術放化療機會患者的治療。中西醫結合治療對於提高療效，減輕毒副反應，改善臨牀症狀，提高生活質量等方面具有一定優勢。