關於頸椎病手術指徵與技術選擇的看法

時間: 2012-06-02

賈連順

  近年來, 大量臨牀工作和實驗研究, 對頸椎病的病理變化和臨牀特徵有了更深刻認識。頸椎病早期診斷和恰當科學的外科干預時機並選擇合理的手術方式, 可以顯著提高頸椎病的遠期治療效果, 並大幅降低手術風險, 減少手術併發症。現今, 頸椎病外科干預範圍限於脊髓型頸椎病、持續發作嚴重根性疼痛的神經根型頸椎病及少數有選擇的明顯不穩並有嚴重局部症狀的局部型頸椎病等。然而, 臨牀工作發現, 越來越多的混淆頸椎病診斷基本概念, 盲目無根據擴大手術指徵並濫用內植物, 造成理論上混亂和臨牀工作上失誤, 必須引起大家關注。

脊髓型頸椎病發病之後, 意味脊髓已遭受變性突出的椎間盤和骨贅等壓迫, 但也有其發病及轉歸的規律。研究發現,80%~90%呈持續發展或惡化趨勢。因此, 對此類患者應採取穩妥而積極外科干預態度。臨牀對發病早期選擇性的干預前瞻性研究發現, 對其手術的遠期療效進行觀察, 結果認爲在起病後6~12個月之內是最佳手術時機。因此, 認爲脊髓型頸椎病一經明確診斷, 經短期門診連續觀察之後無緩解跡象, 即應考慮早期實施手術。必須指出, 首先明確確定脊髓型頸椎病診斷作爲先決條件, 因爲, 作者經常見到根本沒有診斷根據或不是這種類型的頸椎病而妄加實施手術治療。

頸椎病手術治療指徵是, 因退變形成致壓物對神經損害的進行性發展並非手術治療失敗者, 包括脊髓型頸椎病, 診斷明確又有影像學支持; 神經根型頸椎病, 非手術治療後疼痛仍劇烈存在, 不能緩解, 根性症狀逐漸加重, 表現神經根性損害;嚴重的頸肩疼痛( axial syndrom) 非手術治療無效, 在排除其他疾病後, 影像顯示與臨牀相對應的節段致壓物存在。

對已確定有手術指徵的頸椎病, 分別採取手術治療和非手術治療作前瞻性比較研究, 結果表明, 非手術治療的脊髓型頸椎病患者中, 其中64%無任何改善, 病情進一步惡化26%; 相反, 採用手術治療者, 症狀改善75%。作者對4585例脊髓型頸椎病手術治療, 平均隨訪8年, 優良82.4% , 只有8.73%的患者術後未能明顯緩解, 有部分症狀持續加重。

解除脊髓和神經根的壓迫, 恢復或重建椎間隙高度並獲得正常生理曲度和脊髓相適應的椎管容量及形態, 最大限度恢復脊髓殘留功能和阻止病情進一步發展或惡化是手術治療的目的。

強調頸椎手術基本原則: 手術前必須完善各項檢查, 包括患者全身情況和神經功能及影像學評估等; 減壓的基本原則應是以最安全、最小損傷切除致壓物, 使脊髓和神經根獲得減壓; 減壓的最有效辦法是要直接切除減壓。脊髓型和神經根型頸椎病的致壓物, 主要在脊髓腹側的椎體後緣骨贅或變性碎裂的椎間盤組織, 必須通過前路直接切除減壓, 必須強調植骨融合, 任何內固定都不能替代植骨。只有骨性融合,才能達到堅強的力學穩定。採用內固定, 應在充分減壓基礎上, 又可以重建和恢復病變節段生物力學功能。

要根據病變特點來確定是採取前入路還是後入路, 應根據所要減壓融合、固定的具體部位而定。其原則是: 在脊髓和(或) 神經根受壓區施行減壓融合。如致壓物主要是椎間盤或骨贅時, 則考慮前路減壓融合; 當同時需要減壓時, 則首先應該選擇減壓的具體節段和致壓物位置; 還需要考慮可能造成頸椎後凸畸形的應力方向。在術中, 恢復或重建前柱高度和生理弧度, 防止術後發生後凸畸形。

強調手術中徹底減壓的必要性。而且必須將退變增生的後縱韌帶及其粘連物一併切除, 避免手術後致壓物殘留, 並保證椎管容量和形態、椎間隙高度的恢復而使脊髓和神經根功能改善。臨牀經驗證實, 植骨有利於恢復椎間隙高度, 防止前柱塌陷, 維持生理曲度, 融合後有利於維持頸椎的穩定性。研究結果表明, 忽視減壓植骨融合是影響療效、導致症狀復發的重要因素之一。臨牀常用的植骨方式有很多, 主要是椎體間植骨,植骨時要適當撐開椎間隙, 去除部分終板以提供良好的植骨牀非常重要。爲了提高植骨融合率、減少供區的併發症, 近年來國內外陸續開展了頸椎間融合器技術, 許多作者已不再應用圓柱形融合器, 而願意採用解剖型融合器或鈦質網籠。在傳統的頸椎病手術減壓植骨基礎上加用內固定, 有比較廣泛的應用認爲能提高手術節段的即刻穩定, 還有助於術後早期活動、減少植骨塊的移位率、提高融合率、降低住院費用和住院時間等。間隙減壓或椎體次全切除及融合後使用前路鋼板固定已廣泛應用。頸椎病疾病學的深入研究和認識, 對每例頸椎病的病理生理、臨牀及影像學特點進行仔細的分析, 擬定最佳手術方案是提高頸椎病手術療效的關鍵。

頸椎人工椎間盤的臨牀應用, 爲頸椎非融合技術開闢了新途徑。但人工椎間盤的使用務必嚴格遵守指徵, 不宜過分擴大手術範圍。隨着科學技術發展, 還會有更多的非融合技術或假體材料出現。外科醫生必須有正確的科學理念, 以提高對頸椎病的手術療效。

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評論
第1樓 熱心網友 2013-06-07
頸椎病治療請注意:一是少用西藥(包括封閉針),多是含有激素的止痛藥,副作用較大,用多了,會得骨質疏鬆症;二是不要把治療的希望寄託在理療(按摩、鍼灸、拔火罐等)上,這些方法是暫時的緩解疼痛,當受涼,勞累,姿勢不正確時就易復發或加重.三是無論採取哪種手術方式,都是在患者頸部的神經密集區進行,手術過程中極易損傷周圍神經而導致其它症狀;建議採用中醫穴位外敷,完全無副作用,不易復發;既避免了口服止痛藥引起的胃腸不適,肝腎損害,又避免了手術痛苦及術後併發症的發生. 祝早日康復!
第2樓 熱心網友 2013-06-07
頸椎病以非手術療法爲首選的基本原則。無論何型頸椎病,其治療的基本原則都應遵循先保守、無效後再手術這一基本原則,這不僅是由於手術本身所帶來的痛苦和易引起損傷及併發症,更爲重要的是頸椎病本身,絕大多數可以通過非手術療法使其停止發展,好轉甚至痊癒。除非具有明確手術適應徵的個別病例,一般均應先從正規的非手術療法開始,並持續3~4周,一般均有顯效。對治療無效呈進行性發展者,則需當機立斷,及早施術。以免耽誤病情導致癱瘓等嚴重後果。
第3樓 熱心網友 2013-06-07
頸椎病也是應以非手術治療爲主,大多數病人可以經非手術治療獲得緩解和痊癒。治療方法包括臥牀休息、頸椎牽引、頸圍領制動保護、理療等。臥牀休息、頸圍領制動保護和頸椎牽引可以緩解頸項肌的痙攣,增大椎間隙,減輕對交感神經的刺激。頸託和圍領可限制頸椎過度活動,輕柔的手法按摩及理療有加速局部炎性水腫消退,鬆弛肌肉,改善局部血液循環的作用。對於頑固病例,保守治療無效者,在頸椎高位硬膜外封閉或者交感神經節封閉明確診斷後,可以考慮手術治療。手術切除突出的椎間盤及部分增生的鉤椎關節及骨刺,椎間植骨以使不穩定的頸椎得到穩定,從而達到治療目的。
第4樓 熱心網友 2013-06-07
頸椎是神經密集區,手術風險很大,不到萬不得已,最好不做
第5樓 熱心網友 2013-06-07
可以。但是那是在保守治療無效影響活動的情況下才手術。但在不改變習慣的情況下還會復發。
第6樓 熱心網友 2013-06-07
可以的,現在的技術很發達。若是想保守治療的話,建議做微創手術。