兒童慢性咳嗽的病因及治療

咳嗽是各年齡段兒童就診的常見原因之一， 即是呼吸道疾病的最常見症狀
，也是非呼吸道或全身性疾病的常見症狀
急性咳嗽多由呼吸道感染引起
慢性咳嗽的病因則複雜多樣
一、慢性咳嗽的定義
時間界限尚無統一認識，一般認爲4 周～3 個月或以上
慢性呼吸道疾病咳嗽以＞6個月爲慢性咳嗽， 如肺結核病 支氣管擴張症
咳嗽變異型哮喘以 ＞1個月爲標準
咳嗽超過3周無明顯肺部疾患稱爲慢性咳嗽
二、發病機制
咳嗽爲一神經反射過程
咳嗽中樞位於延腦呼吸中樞附近
咳嗽感受器主要位於上、下呼吸道 鼻竇 胸膜 ，心包膜 膈肌 食道 胃 耳道 鼓膜，以喉及氣管的咳嗽感受器最敏感
傳入神經：迷走神經 迷走神經耳支 舌咽神經
傳出神經：支配呼吸肌和喉肌的運動纖維
大腦皮層也參與咳嗽的複雜調控，咳嗽可以由意願控制 甚至病理性咳嗽也可被抑制，深昏迷時雖有刺激但咳嗽發射消失，胸痛時病人可主動抑制咳嗽
與咳嗽相關的因素：
①機械、物理、化學刺激②咳嗽感受器敏感性增加③炎性介質的影響：如前列腺素、組織胺、 中性粒細胞活化後細胞因子的釋放等④氣道上皮的感覺神經肽和神經遞質
咳嗽的作用
是機體的一種保護性反射
清除呼吸道分泌物、滲出物
清除侵入呼吸道的異物
清除呼吸道刺激因子
咳嗽並不一定都是有益的
劇烈的咳嗽引起支氣管痙攣，使喉腔和聲門受損並可產生氣漏性併發徵 如氣胸，縱隔氣腫、間質性肺氣腫等，劇烈咳嗽時胸腔內壓增高，增加心臟負擔加重心衰三、慢性咳嗽的病因
⒈高反應性呼吸道疾病
支氣管哮喘: 哮喘與咳嗽變異性哮喘
病毒感染後呼吸道高反應: 呼吸道合胞病毒、 副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒
非特異性刺激: 被動吸菸、家庭裝璜污染
宮內感染: 沙眼衣原體、鉅細胞病毒
肺功能異常: 早產兒、先天性肺發育不良，支氣管肺發育不良
　⒉ 繼發於感染的咳嗽
百日咳樣綜合徵: 肺炎支原體、肺炎衣原體，百日咳桿菌、類百日咳桿菌　
肉芽腫性感染: 結核桿菌、真菌
慢性病竈: 慢性扁桃體炎，反覆肺部感染，支氣管擴張，肺膿腫（因囊性纖維病、異物、纖毛不動綜合徵、原發或繼發性免疫缺陷病等引起）⒊ 後鼻道分泌物滴注綜合徵
慢性鼻炎: 過敏或血管運動性鼻炎
副鼻竇感染: 過敏性或感染性⒋ 吸入綜合徵
胃食管反流
吞嚥功能障礙: 神經系統疾病
⒌ 先天性畸形
食管與呼吸道連接異常: 喉裂、氣管食管瘻
喉氣管軟化: 原發性喉氣管軟化、繼發於異常血管或其他外部壓迫引起的喉氣管軟化
先天性佔位性病變:先天性縱隔腫瘤， 肺充血類先天性心臟病
⒍ 心因性或習慣性咳嗽
⒈ 高反應性呼吸道疾病
是以反覆咳嗽或喘息發作爲主的臨牀症候羣
原因較複雜且咳嗽持續時間和程度差異很大
是引起慢性咳嗽常見的原因之一
高反應性呼吸道疾病有一定的遺傳傾向
⑴哮喘與咳嗽變異性哮喘
⑵病毒感染後呼吸道高反應
⑶非特異性刺激
⑴哮喘與咳嗽變異性哮喘(CVA)
由於氣道炎症介質(緩激肽、速激肽、前列腺素等)增加使氣道上皮咳嗽感受器敏感性增加 產生咳嗽
臨牀困難：CVA與其他原因導致的長期咳嗽之間的鑑別
Todokoro認爲在慢性咳嗽兒童中有75%的是咳嗽變異性哮喘，其中54%發展成典型哮喘，咳嗽變異性哮喘無嚴重的氣道高反應性，但是，年齡是轉變成典型哮喘的危險因素
※ 也有人認爲：在診斷爲哮喘的兒童中有近半數僅僅表現爲咳嗽，從而導致在持續性咳嗽兒童中被誤診爲哮喘和因過度使用抗哮喘藥物治療引起明顯不良反應的現象也在增多
※Bush認爲：在年長兒童必須有呼吸道阻塞的病理生理改變才能診斷CVA ，而對於年幼兒，合理的診斷應當有慢性咳嗽存在，沒有排除哮喘的依據時，可按哮喘進行診斷性治療，當療效明顯而停藥又復發時，可考慮CVA 的診斷
兒童支氣管哮喘防治常規 中華醫學會兒科學分會呼吸學組（2003年修訂）
一些嬰幼兒發病的最初症狀是反覆或持續性咳嗽或在呼吸道感染時伴有喘息，經常被誤診爲支氣管炎、喘息性支氣管炎或肺炎，應用抗生素或鎮咳藥物治療無效，此時給予抗哮喘藥物治療有效，
具以上特點的嬰幼兒考慮嬰幼兒哮喘的診斷。
如果患兒的“感冒”反覆地發展至下呼吸道，持續10天以上使用抗哮喘藥物治療纔好轉，則應考慮哮喘。
儘管部分患兒存在過度應用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應性炎症藥物及支氣管舒張劑比應用抗生素能更好地縮短或減輕喘息的發作，符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。
抗變應性藥物、支氣管舒張劑及抗組胺藥早期干預已取得一定療效，正在逐步替代大量靜脈抗生素和激素的應用，療效有待進一步評估。
咳嗽變異型哮喘
⑴持續咳嗽＞1月，常在夜間或清晨發作，運動、 遇冷空氣或嗅到特殊氣味後加重，臨牀上無感染徵象，經較長時間抗生素治療無效；
⑵支氣管舒張劑治療可使咳嗽發作緩解；
（基本診斷條件）
⑶有個人或家族過敏史、家族哮喘史，過敏原檢測陽性可作輔助診斷；
⑷排除其他原因引起的慢性咳嗽。中華兒科雜誌 2004 42 （2）100-106
⑵ 病毒感染後呼吸道高反應
呼吸道合胞病毒是嬰幼兒下呼吸道感染的最主要病原體，主要引起毛細支氣管炎，喘息緩解後有一個較長期呼吸道高反應過程，但有自限性，有哮喘家族史的患兒持續時間較長，可達2～3 個月，每次上呼吸道感染後咳嗽加重
隨着年齡增大肺功能逐漸完善，病毒感染次數逐漸減少，咳嗽漸好轉但部分患兒可能發展成哮喘
⑶非特異性刺激
環境因素　沒有哮鳴音的咳嗽常與環境因素有關
包括室內潮溼、空氣污染、濃烈香水、房屋裝修異味氣溫突然變化、接觸寵物皮毛、屋塵、各種食物及添加劑等因素尤其是被動吸菸引起的咳嗽普遍存在因此應評估環境的危險因素，儘可能使其消除⒉ 繼發於感染的咳嗽
⑴肺炎支原體感染⑵ 肺部結核桿菌感染⑶ 百日咳桿菌、類百日咳桿菌感染⑷ 局竈性感染病竈
不僅引起肺炎，而且可引起氣管炎、支氣管炎、喉炎等全部患兒均有咳嗽，多爲劇烈或似百日咳樣痙咳，約半數可劇咳至嘔吐，一般初爲乾咳，後期可有膿痰，咳嗽不少於3 周者佔90%，呼吸道症狀重、肺部體徵不明顯而胸片陰影顯著是肺炎支原體肺炎的特徵引起疾病的關鍵：
肺炎支原體緊密吸附於呼吸道上皮細胞表面，逃避黏膜纖毛的清除作用及吞噬細胞的吞噬，吸取自身需要的營養，同時釋放有毒代謝產物， 使宿主細胞受損
有報道：慢性咳嗽病兒中肺炎支原體陽性率顯著高於急性咳嗽病兒，說明肺炎支原體是小兒發生慢性咳嗽的重要原因
嬰幼兒期的支原體感染
由於免疫功能不成熟，機體清除病原體能力不足造成長期攜帶狀態
臨牀上出現反覆咳嗽，甚至喘息發作X 線胸片表現間質性改變
實驗室檢查：
血清冷凝集試驗 ≥1s64 有很大參考價值， 起病後1周開始出現 陽性率50%～75% （其他疾病也可升高 但滴度一般不超過1s32）
血清特異性抗體
IgM抗體 病後第3天升高 滴度1s160有診斷價值，病後2周大部分（76%）消失
IgG抗體 產生較晚，不能作爲早期診斷＜6個月嬰兒抗體產生能力較差
⑵ 肺部結核桿菌感染
原發肺部結核發病率近年呈上升趨勢，臨牀醫師應高度重視
嬰幼兒臨牀表現不典型，以長期咳嗽爲主要表現，應及時攝胸部正、側位片，必要時肺CT，結核桿菌純蛋白衍生物(PPD) 皮試
由於菌苗的廣泛接種，我國百日咳的流行大大減少人羣普遍易感，新生兒也不例外（經母親胎盤傳入的是非保護性抗體）無論菌苗全程免疫者或自然感染者，均不能提供終生免疫（因發病率較低接觸機會少，免疫力不強）據統計，接種超過12年者發病率可達50%因此百日咳的發病向大兒童及成人轉移
臨牀特徵
陣發性、痙攣性咳嗽，比較劇烈伴有深長的“雞鳴”樣吸氣性吼聲未經適當的治療，症狀可遷延數個月早期外周血白細胞升高，痙咳期最明顯常爲（20～50）×109/L，其中以淋巴細胞爲主 一般＞ 60 %，亦有＞ 90%細菌培養 用鼻咽拭子 發病第1周陽性率高可達90%⑷ 局竈性感染病竈
慢性扁桃體炎
支氣管擴張
肺膿腫⒊ 後鼻道分泌物滴注綜合徵(PNDS)
臨牀上很常見，約佔兒科慢性咳嗽的30 %～50 %
主要原因：過敏性鼻炎、慢性鼻炎、副鼻竇炎、咽部慢性腺樣體增生等
主要機制：後鼻道分泌物流入咽部，引起的炎症刺激 或咳嗽感覺受體受到機械刺激
長期張口呼吸，乾燥的空氣直接進入呼吸道，刺激呼吸道黏膜引起乾咳
長期反覆慢性咳嗽，可損傷呼吸道黏膜，引起繼發性呼吸道纖毛功能異常，呼吸道防衛功能減低，引起細菌及病毒感染咳嗽往往出現在入睡前後、早晨或體位改變時患兒常表現爲喉部發癢，有清嗓、咽部異物感伴有物體從鼻孔流入喉部的感覺，咽後壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽後壁黏液樣物⒋ 吸入綜合徵---胃食管反流(GER)
分爲生理性和病理性，兩者間無絕對界限，GER在嬰幼兒是一種常見現象
健康嬰兒GER 發生率爲40 %～50 %1～4 個月達高峯，1 歲左右自然緩解GER 也是導致慢性咳嗽最常見原因之一約佔慢性咳嗽的10 %～20 %
GER 的原因：
下食管擴約肌(LES)張力是最主要的抗反流屏障認爲LESP下降是導致GER的主要原因
①小嬰兒食管下端括約肌發育不成熟 或神經肌肉協調功能差
②一些藥物(如氨茶鹼、β受體興奮劑、紅黴素等) 食物(巧克力、咖啡) 引起
頻發的LES一過性鬆弛 原因尚不清楚
胃、食道的結構性異常 如食管與胃的夾角
胃排空延緩 胃內壓升高，加重返流
GER 引起咳嗽的主要機制
①反流的胃內容物吸入到喉或氣管刺激咳嗽感受器
②咽部刺激促進炎性介質釋放，增加了氣管對環境
刺激物的反應
③酸反流刺激食道遠端黏膜咳嗽感受器
④反流物 (胃酸、胃蛋白酶、膽液、胰蛋白酶)的攻擊
損害了食管黏膜屏障，食管炎症增強迷走神經調節使氣道收縮
臨牀表現：
咳嗽可成爲GER 的唯一症狀，但較少見大部分患兒有回乳，可伴有生長遲緩、餵養困難嬰幼兒往往在飽食平臥後出現咳嗽 甚至喘息發作年長兒可訴劍突下燒灼痛一般LES 在睡眠時緊閉，醒後起牀時鬆弛，所以GER 的咳嗽很少發生在夜間，病理性GER除外說話(膈肌鬆弛) 和進食(咽-食管反射) 時LES 也呈鬆弛狀態
24 h食管pH監測 認爲是診斷GER 最有價值的方法5. 心因性或習慣性咳嗽
又稱爲精神性咳嗽，可能是由於一些慢性病竈的長期刺激或學習壓力的增加
常見於年長兒和青春期人羣，咳嗽往往激烈、持續不斷，動作比較誇張，但改變環境或注意力以及入睡後咳嗽消失
診斷本病必須排除其他引起慢性咳嗽的器質性疾病多發性抽動也可有慢性咳嗽表現
四、慢性咳嗽的治療
慢性咳嗽患兒往往會接受許多不必要的過度治療
導致有些藥物不良反應明顯
最好能明確病因並作相應處理
治療的策略是臨牀及實驗室檢查和經驗性治療相結合
1. CVA治療 與典型哮喘類似
抗變態反應性炎症治療應越早越好
常用藥物
長期控制藥物 糖皮質激素 白三烯調節劑
長效β2受體激動劑 緩釋茶鹼 色甘酸鈉
緩解藥物 短效β2受體激動劑 茶鹼 抗膽鹼能藥物
CVA 的治療按哮喘一級（輕度間歇）處理
部分兒童可吸入低劑量糖皮質激素100～200µg/d按需口服支氣管舒張劑或吸入速效β2受體激動劑或白三烯調節劑，抗組胺藥 可配合應用，對有特應性體質者有效，吸入激素不必顧慮對生長的影響，有研究表明僅1M的差距
茶鹼、酮替芬治療不如低劑量激素，但較濫用抗生素好
輕度間歇哮喘 開瑞坦1周＋美普清2周＋順爾寧 可用3月，可短期（7～21天）單用順爾寧 。有人採用支氣管擴張劑 +皮質激素吸入 治療CVA，得到完全緩解，白三烯調節劑對CVA 咳嗽效果較明顯， 治療2 周可明顯改善症，對部分激素抵抗者仍有效
RSV可能與哮喘發病有關
有研究表明在感染早期應用病毒唑，可顯著減少呼吸道疾病的發作，降低反應性氣道疾病的嚴重性，感染後呼吸道高反應性的治療與咳嗽變異性哮喘相似，激素對此類哮喘發作療效不佳，白三烯調節劑有效，可短期用順爾寧
⒉ 繼發於感染的咳嗽治療
應根據相應的疾病及病原體進行鍼對性治療
⑴支原體感染治療 略⑵抗結核治療
結核菌耐藥是近年小兒結核病發病率居高不下的一個重要原因，2000年我國抽樣調查結果顯示初始耐藥率爲18.6%，獲得性耐藥率46.5%
中華結核和呼吸雜誌，2002，25：224-227發生耐藥的誘因
醫生原因：化療方案不合理（單藥 藥品種類少 劑量小 療程不足），對患者管理不善
患者原因：經濟 不規則用藥
藥物問題：供應不足 種類不全 質量欠佳
卡介苗接種效果差: 接種後 PPD陽性率僅17%
AIDS流行
兒童耐藥結核病治療與成人的不同之處：須着重考慮藥物的毒副作用，尤其是多藥聯用時
氨基糖甙類 6歲以下禁用 6歲以上慎用使用時須監測藥物血濃度與聽力
氟喹諾酮類 年幼兒不推薦使用
首選帕司煙肼、吡嗪酰胺、利福噴丁、利福平
次選阿米卡星、克拉黴素、阿齊黴素等，年長兒可慎用氟喹諾酮類 ⑶ 百日咳治療
卡他期應用抗生素可減輕病情甚至不發生痙咳
痙咳期後應用則不能縮短臨牀過程但可縮短排菌期及預防繼發感染
首選 紅黴素 7～14天一療程，羅紅黴素 7～10天一療程。阿齊黴素 3天一療程。氨苄青黴素臨牀療效差⑷及時清除局部慢性病竈
慢性扁桃體炎、咽炎 必要時請耳鼻喉科醫師配合進行治療
支氣管擴張、肺膿腫除了抗感染及體位引流外，如病變比較侷限 可以考慮手術治療
⒊ PNDS治療
慢性過敏性鼻炎治療
①避免過敏原
②口服長效抗組胺藥：氯雷他定
③皮質激素噴鼻：局部激素使用到PNDS 症狀控制 後逐漸減量至最低維持量，維持至少3～4 個月
④順爾寧：認爲順爾寧＋抗組胺藥好於任何單藥
⑤特異性免疫：明確過敏原者可以考慮脫敏治療副鼻竇炎治療
需用抗生素和血管收縮劑
體位治療：
嬰兒臥位時擡高頭部，年長兒清醒時最佳體位爲直立位和坐位睡眠時保持右側臥位
飲食治療：
飲食應稠厚，少量多餐（60～90min）
高蛋白低脂肪飲食
避免能降低LESP和增加胃酸分泌的食物
（酸性飲料、高脂食物、甜食、巧克力、咖啡等）藥物治療
包括胃腸動力藥、抑酸劑和黏膜保護劑胃腸動力藥 嗎叮啉（多潘立酮）
抑酸劑 H2 受體阻滯劑 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 質子泵抑制劑 奧美拉唑（洛塞克）
黏膜保護劑 硫糖鋁 蒙脫石粉 麥滋林
5. 精神性咳嗽　在排除其他原因所致咳嗽後方可考慮診斷
治療包括心理療法等
有多發性抽動症時需相應治療 總之，慢性咳嗽在兒科是一個常見的症狀，但引起慢性咳嗽的原因極爲複雜，要獲得良好的治療效果，首先必須明確病因及可能的機制，然後進行有針對性的治療。