糖尿病足的藥物治療

糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經病變和感染單獨或共同引起的糖尿病患者下肢和（或）足潰瘍或壞疽。1956年由Oakley等首先提出用“糖尿病足”這一名詞。1972年Catterall將其定義爲因神經病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合併感染的足。糖尿病足作爲糖尿病的一個嚴重併發症，具有很強的致殘性和致死性。目前，針對糖尿病足的藥物治療已作了廣泛的研究，現簡要綜述如下。
1 治療糖尿病
糖尿病足的發生受多種因素影響，高血糖是其重要因素，持續高血糖和反覆、長期的餐後高血糖均爲糖尿病足的致病原因。UKPDS和衆多的臨牀研究證實:良好的血糖控制可明顯減少糖尿病微血管併發症的發生 ［1］ 。2型糖尿病病人胰島素抵抗和胰島素分泌不足均存在，隨着病程進展，胰島素分泌不足顯得日趨重要。在臨牀上，胰島素治療不應再被認爲是長期口服藥物聯合治療失敗後的最終手段，而應將之看作是爲了達到血糖控制目標值而宜早期應用的治療方法，尤其是對於糖尿病足的治療。因此，建議當FPG>7mmol/L時，應在原治療基礎上聯合用藥，當FPG>10mmol/L時，應使用胰島素進行強化治療 ［2］ 。高血糖控制後，對氧具有親和性的紅細胞糖基化血紅蛋白下降，下肢和組織血流隨之改善，氧供給增加，就可治療和延緩糖尿病足的發展。但過分嚴格控制血糖也可使足部血流和灌流減少，反而不利，以使FPG<6.7mmol/L爲宜 ［3］ 。吡格列酮是噻唑烷二酮類藥物，除了對糖代謝影響外，對2型糖尿病病人的脂類代謝紊亂也有改善，因此吡格列酮通過降低外周組織對胰島素的抵抗，有助於改善2型糖尿病患者脂代謝紊亂 ［4］ 。
2 控制血糖
糖尿病性高脂血症是一種綜合徵。特點是CM和VLDL在血漿中大量堆積，血脂TG常首先增高及異常增高 ［5］ 。將血脂調至正常，有利於糖尿病足的癒合。目前，貝特類降脂藥是首選的降TG藥物，此類藥物通過激活脂蛋白脂酶促進富含TG的CM和VLDL的分解，並且還可抑制肝臟合成和分泌富含TG的VLDL，從而降低血漿中TG的水平;還可通過減少甲基羥戊二酸輔酶A（HMG-CoA）還原酶前體的合成而抑制HMG-CoA的作用，從而減少TG在肝臟的合成，並增加LDL受體的數量，加速LDL由血液轉入肝細胞，使血清TG和LDL水平下降 ［6］ 。
3 局部水腫的處理 ［7］
 水腫影響了局部的血流，只要有水腫，潰瘍均不易癒合，這與潰瘍的原因無關。可採用利尿劑或ACEI治療。
4 控制感染
糖尿病足一旦遭受感染常引起廣泛的壞疽，且病情迅速發展。出現嚴重的代謝紊亂，可危及肢體甚至生命。糖尿病患者如有足部皮膚受損很容易發生感染。傷口分泌物或拭取物的細菌培養常見的是金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌和大腸桿菌，以及鏈體菌屬和擬桿菌屬，有時可以由多種細菌混合感染、真菌感染等 ［8］ 。對於合併感染的病人，應儘量在局部處理前取分泌物進行細菌培養，再根據藥物敏感試驗，合理選用抗生素。在未知病原菌的情況下，可根據臨牀經驗選用降階梯治療，起始應用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。深部感染可能需要外科引流。
5 缺血性潰瘍的處理
糖尿病患者下肢動脈硬化及血栓形成，導致血管腔狹窄及血栓形成，致使毛細血管基底膜增厚，內皮細胞增生，微循環障礙。由微血管和低位動脈病變引起的缺血，藥物是主要的治療方法。對於有血液高粘滯綜合徵和高凝狀態的病人，也可應用抗凝劑和溶栓劑。
5.1 前列腺素E 1 前列腺素E 1 通過調節神經內環磷酸腺苷（cAMP）的濃度，使血管擴張，對末稍血管病變有一定療效。正常情況下，微循環的調節起着極其重要的作用 ［9］ 。前列腺素E 1 可以增加紅細胞變形能力，從而有效地改善微循環及神經末梢病變，並可改善脛神經傳導速度，且對頑固性潰瘍的癒合有促進作用
5.2 654-2（山莨菪鹼） 我國對654-2作用近代研究發現，它不僅具有明顯的抗乙酰膽鹼能作用，而且具有一系列改善微循環功能，調節血液粘度和增強人體免疫功能等多項藥理作用。其中包括:降低全血比粘度，降低纖維蛋白原水平，抑制TXA 2 合成和血小板聚集，增加紅細胞變形能力，增強微血管自律運動，調節微血管管徑，改善微循環血液流態，解除血細胞團聚，減輕血管內皮損傷，減少滲出，提高細胞免疫功能和補體含量，促進網狀內皮細胞吞噬功能等多項藥理作用 ［10］ 。爲臨牀上常用藥物。
5.3 脈絡寧 脈絡寧是由中藥玄蔘、牛膝等藥物經化學提取後製成的複合注射液。此藥用於糖尿病足，可使血管擴張，疏通血流，從而改善下肢缺血。
5.4 安步樂克 安步樂克拮抗5-羥色胺與5-HT 2 受體的結合，從而改善5-羥色胺導致的循環障礙，同時提高紅細胞變形能力，改善微循環障礙。
5.5 高壓氧治療 系統性高壓氧治療對肢體經皮氧分壓有改善作用。對抗生素有協同和增敏作用。糖尿病中常存在NO合成或釋放功能缺陷 ［11］ 。高壓氧能明顯增加傷口部位NO的濃度。局部生長因子也是在局部內源性NO達到一定濃度後才發揮作用。因此，高壓氧和局部生長因子的聯合應用可促進傷口癒合 ［12］ 。同時，高壓氧能降低全血粘度、血液粘度和血小板的聚集，改善微循環。
5.6 丁咯地爾 爲α-腎上腺受體抑制劑且具有鈣拮抗作用，能鬆弛血管平滑肌，擴張血管，改善微循環，增加氧分壓，有研究證實 ［13］ ，鹽酸丁咯地爾注射液能夠明顯改善糖尿病周圍神經病變和神經症狀，尤其是麻木，並能提高正中神經、尺神經、腓總神經、腓淺神經、脛神經的運動或感覺傳導速度。
6 神經性潰瘍的治療
周圍神經病變是糖尿病最常見的併發症之一，也是導致糖尿病足的重要原因，其表現包括感覺神經障礙、運動神經障礙和疼痛，彌可保以甲基化的功能基參與體內甲基的轉移作用，可以促進神經組織內的核酸、蛋白質及脂肪的新陳代謝，使軸突受損區域再生，促進軸索再生和髓鞘形成。近年來有研究表明Ketanserin對於WagnerⅡ、Ⅲ及潰瘍有提高癒合率的作用，它是一種血清素受體拮抗劑，可抑制血小板聚集，阻礙血管收縮，恢復紅細胞變形性和提高組織灌注 ［14］ 。具有活性的人皮膚類似物含有大量的細胞因子和生長因子，有利神經軸索的修復和再生，已被FDA正式批准用於糖尿病足部潰瘍的治療。
參考文獻
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來源：中華現代臨牀醫學雜誌 2003年9月 第1卷 第6期