不穩定型心絞痛的常規藥物治療(全文)

不穩定型心絞痛（UA）是指近2個月以內新發生的或惡化勞累型心絞痛，達到加拿大心血管學會制定的勞累型心絞痛分級標準Ⅲ級（即日常活動明顯受限，在平時一般活動或行走時可發生心絞痛）或Ⅳ級（輕微活動即可誘發）以及靜息心絞痛。UA的治療目標是解除心絞痛症狀，預防心肌梗死和防止死亡。UA的長期治療（即二級預防）目標是準確評價預後，治療促發因素，控制冠心病危險因素，預防反覆住院及採用經濟有效的治療策略。UA的常規藥物治療包括以下幾類。
1 硝酸酯類
1.1
作用機制（1）擴張冠狀動脈，並使血流從心外膜到心內膜重新分佈，改善心內膜下缺血。（2）外周靜脈擴張引起靜脈容量增加，通過減輕前負荷而減少心肌耗氧量。（3）輕度的外周動脈擴張作用，降低後負荷。（4）其他，硝酸甘油可解除動力性冠狀動脈收縮，包括運動時發生的血管收縮，在不穩定型心絞痛時，硝酸甘油還有抑制血小板聚集的作用。
1.2
常用藥物包括靜脈製劑和口服制劑硝酸甘油及二硝酸異山梨醇，還有硝酸甘油經皮和噴霧製劑。（1）靜脈應用:嚴重、反覆心絞痛，硝酸甘油開始劑量爲5～10μg/min，二硝酸異山梨醇開始劑量爲40mg/min，根據病情需要和耐受情況每5～10min逐漸增加劑量，直到心絞痛緩解。但應避免收縮壓下降（如下降20mmHg或收縮壓<90mmHg）或心率增快，急性期主張24h持續靜滴硝酸甘油。（2）硝酸甘油0.6mg舌下含服可迅速吸收，2～3min起效，維持10～30min，如3～5min無效，可重複給藥。硝酸甘油貼片藥物可立即釋放，1～2h起效，並保持恆定釋放速度，作用持久。硝酸甘油噴霧劑用於心絞痛發作時，口腔粘膜噴霧給藥，迅速吸收可立即緩解症狀。長效硝酸酯類藥物用於預防心絞痛發作，包括二硝酸異山梨醇（長效心痛治，魯南欣康，麗珠欣樂等均爲20mg，2次/d，作用持續8h），5′單硝酸異山梨醇控釋劑（長效異樂定50mg和德明40mg，均爲1次/d，作用持續18h）。
1.3 硝酸酯類作用於UA
對UA患者爲了儘快控制心絞痛症狀，可靜滴硝酸甘油或二硝酸異山梨醇，當心絞痛症狀消失24h後，可改用口服硝酸酯治療，爲避免硝酸酯耐藥，提倡每日有6～8h停止用藥時間，以保持有硝酸甘油濃度間隙期。
2 β受體阻滯劑
2.1 作用機制 β受體阻滯劑爲細胞膜上β腎上腺素能受體的競爭性拮抗劑，選擇性β
1受體阻滯劑主要作用於心肌抑制兒茶酚胺引起的心肌收縮力增強和心率增快。β 2 受體主要存在於血管和支氣管平滑肌，這些部位的β 2
受體抑制可引起血管收縮和支氣管痙攣，在急性冠脈綜合徵時應用β受體阻滯劑的作用是防止兒茶酚胺引起β 1 2.2 常用藥物
β受體阻滯劑分爲非選擇性和選擇性兩種，前者常用藥物爲普奈洛爾（10mg，3次/d），後者爲阿替洛爾（25mg，1次/d），美託洛爾（25～50mg，2次/d）。β受體阻滯劑的劑量個體差異較大，治療心絞痛時應使靜息時心率減低至60次/min左右爲宜。
2.3 β受體阻滯劑作用於UA 3 鈣拮抗劑
3.1
作用機制鈣拮抗劑對心血管系統的作用:（1）通過負性肌力作用，降低體循環阻力，減輕左室後負荷以及減慢心率而降低心肌耗氧量。（2）擴張冠狀動脈，改善心內膜下血流灌注，解除冠狀動脈痙攣。（2）改善心室鬆弛和順應性，有利於恢復左室舒張功能。（4）防止缺血心肌鈣離子超負荷，改善缺血區血流灌注。（5）抑制血小板聚集。
3.2 3.3 鈣拮抗劑作用於UA
幾項臨牀試驗表明，鈣拮抗劑治療UA，並不能減少MI發生率和死亡率，但能改善心絞痛症狀。UA時應用鈣拮抗劑的適應證:（1）用β受體阻滯劑和硝酸酯類後仍有心絞痛發作;（2）合併高血壓;（3）冠狀動脈痙攣;（4）不能耐受β受體阻滯劑時可用地爾硫或維拉帕米。在應用地爾硫和維拉帕米時應注意病態竇房結綜合徵，房室傳導功能障礙和心功能不全，肺水腫等禁忌證。