如何才能準確診斷前列腺炎

時間: 2011-05-21

前列腺炎雖然是青壯年男子的常見病,但要做到準確診斷還真不是件容易的事。不少患者一走進門診二話不說,就讓醫生給開一些治療前列腺炎的藥。我問他你咋知道你患上前列腺炎呢,他回答說廣告上所列舉的前列腺炎症狀我都有,不是前列腺炎是什麼。我說那不一定,需要做一些必要的檢查。他說症狀這麼明顯幹嘛還要那麼麻煩,莫不是你給我做那麼多檢查想多賺些錢不成;相反另一些患者常抱怨什麼檢查都沒做,就給我開了一大堆治療前列腺炎的藥。其實這兩種做法都不對。有和前列腺炎相似的症狀不一定就是前列腺炎,更何況前列腺炎還有那麼多類型。衆所周知,對症下藥才能達到治療效果。單憑症狀是很難做到準確診斷的;相反爲了經濟利益漫無邊際地開出許多檢查不僅增加了患者的經濟負擔而且造成大量的衛生資源浪費。那麼怎樣才能準確診斷前列腺炎呢?

診斷任何一種疾病都是有原則的。前列腺炎的診斷原則是分型診斷。前面我們討論過前列腺炎的類型,它分爲四型,不同類型的前列腺炎又有各自的診斷原則。現分別介紹如下:

Ⅰ型(急性前列腺炎):主要依據病史、體檢和血、尿的細菌培養結果。①直腸指檢(就是醫生用食指伸入患者的直腸檢查)是必要的,但忌行前列腺按摩因爲這樣會使細菌進入血液引起敗血症;②在應用抗生素之前應進行中斷尿培養或血培養;③經36小時規範治療,病情未改善者建議行經直腸B超等檢查,全面評估下尿路病變,明確有無前列腺膿腫。

Ⅱ型和Ⅲ型(慢性前列腺炎):

必須檢查項目:①須詳細詢問病史、全面體檢(包括直腸指檢)、尿液和前列腺按摩液常規檢查;在此過程中醫生可能會要求你回答一些問題或填一份問卷即美國衛生研究所(NIH)設計的慢性前列腺炎症狀指數表(NIH-CPSI)進行症狀評分(詳見下面附表)以瞭解患者的症狀輕重程度;②採用“兩杯法”或“四杯法)進行病原體定位試驗。

     爲明確診斷和鑑別診斷,可選擇的檢查是:精液分析、或細菌培養、前列腺炎特異性抗原(PSA)檢查、尿細胞學檢查、經腹或經直腸B超(包括殘餘尿)、尿流率和/或其它尿流動力學檢查、CT、磁共振成像(MRI)、尿道膀胱鏡檢查和前列腺穿刺活檢等

Ⅳ型:無症狀。常在EPS、精液、前列腺按摩後尿液檢查、前列腺組織穿刺活檢及前列腺標本的病理檢查時杯發現。

具體的診斷方法:

1.臨牀症狀

    Ⅰ型(急性前列腺炎):常突然發病,表現爲寒戰、發熱、疲乏無力等全身症狀,伴有會陰部和恥骨上疼痛、尿路刺激症狀和排尿困難,甚至急性尿瀦留。

    Ⅱ型和Ⅲ型:臨牀症狀類似,多有疼痛和排尿異常等。Ⅱ型(慢性細菌性前列腺炎)可表現爲反覆發作的下尿路感染。Ⅲ型(慢性非細菌性)主要表現爲骨盆區域疼痛,可見於會陰、陰莖、肛周部、尿道恥骨部或腰骶部等部位。排尿異常可表現爲尿急、尿頻、尿痛和夜尿增多等。由於慢性前列腺炎久治不愈,患者生活質量下降,並可能出現性功能障礙、焦慮、抑鬱、失眠、記憶力下降等症狀。

Ⅳ型:無臨牀症狀。

NIH-CPSI主要包括3部分內容,9個問題(0-43分)見下表。

第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度,由1-4組成(0-21分);

第二部分評估排尿狀況:排尿不盡感和尿頻的嚴重程度,由問題5~6組成(0-10分);

第三部分評估對生活質量的影響,由問題7~9組成(0-12分)。

附表1.慢性前列腺炎症狀評分:推薦應用NIH-CPSI進行症狀評估。

疼痛或不適

1.在過去1周,下述部位有過疼痛或不適嗎?

a.直腸(肛門)和睾丸(陰囊)之間即會陰部

                                       是()1     否()0

b.睾丸                                 是()1     否()0

c.陰莖頭部(與排尿無相關性)           是()1     否()0

d.腰部以下,膀胱或恥骨區               是()1      否()0

2.在過去1周,你是否經歷以下事件

a.排尿時有尿道燒灼感或疼痛             是()1     否()0

b.在性高潮(射精)後或性交期間有疼痛或不適

                                       是()1     否()0

3.在過去1周是否總是感覺到這些部位疼痛或不適

()0  a、從不

()1  b、少數幾次

()2  c、有時

()3  d、多數時候

()4   e、幾乎總是

()5   f、總是

4.下列那一個數字可以描述你過去1周發生疼痛或不適的“平均程度”

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

“0”表示無疼痛;2-9依次增加;“10”表示可以想象到的最嚴重疼痛

排尿

5.在過去1周,排尿結束後,是否有排尿不盡感

()0   a、根本沒有

()1   b、5次中少於1次

()2   c、少於一半時間

()3   d、大約一半時間

()4   e、超過一半時間

()5   f、幾乎總是

6.在過去1周,是否在排尿後少於2小時內經常感到又要排尿

()0   a、根本沒有

()1   b、5次中少於1次

()2   c、少於一半時間

()3   d、大約一半時間

()4   e、超過一半時間

()5   f、幾乎總是

7.在過去1周裏,你的症狀是否總是影響你的日常工作

()   0、a、沒有

()   1、b、幾乎不

()   2、c、有時

()   3、d、許多時候

8.在過去的1周裏,你是否總是想到你的症狀

()   0、a、沒有

()   1、b、幾乎不

()   2、c、有時

()   3、d、許多時候

9.生活質量:如果在你以後的日常生活中,過去1周出現的症狀總是伴隨你,你的感如何

()0.   a、快樂                         ()1.   b、高興

()2.   c、大多數時候滿意               ()3.   d、滿意和不滿意各佔一半

()4.   e、大多數時候不滿意             ()5.   f、不高興

()6.   g、難受

2.體格檢查   

    除全面體檢外, 重點是泌尿生殖系統,有助於診斷和鑑別診斷。直腸指檢對前列腺炎的診斷非常重要。

Ⅰ型:體檢時可發現恥骨上壓痛及不適感,尿瀦留者可觸及膨隆的膀胱。直腸指檢可發現前列腺腫大,觸痛,局部溫度升高和外形不規則等。禁忌做前列腺按摩。

Ⅱ型和Ⅲ型:直腸指檢可瞭解前列腺大小、質地、有無結節、有無壓痛及其範圍及程度、盆底肌肉緊張度、盆壁有無壓痛,按摩前列腺可獲得前列腺液(EPS)。

    直腸指檢前應先留取尿液進行常規檢查和細菌培養。

3.實驗室檢查

(1)EPS常規檢查:正常EPS中白細胞10個/HP,卵磷脂小體分佈於整個視野,pH6.3-6.5,紅細胞和上皮細胞不存在或偶見。當白細胞10個,卵磷脂小體減少有診斷意義;胞質內含有吞噬的卵磷脂小體或細胞碎片等成分的巨噬細胞也是前列腺炎的特有表現;當前列腺感染細菌、真菌及滴蟲時,可在EPS中檢出這些病原體。

⑵尿常規及尿沉渣檢查:是排除尿路感染及診斷前列腺炎的輔助方法。

⑶細菌學檢查:1)Ⅰ型:應進行中段尿染色鏡檢、細菌培養與藥敏試驗以及血培養和藥敏試驗;2)Ⅱ型和Ⅲ型:推薦“兩杯法”或“四杯法”進行病原體定位試驗(見下表)。

附表:   “四杯法”             Meares-Stamey試驗)

類型    標本       VB1    VB2      EPS          VB3

Ⅱ型    WBC       -     +/-     +            +

      細菌培養    -     +/-     +            +

ⅢA型  WBC       -       -      +            +

     細菌培養     -       -      -           -

ⅢB型  WBC       -       -      -            -

ⅢB型 細菌培養   -       -      -            -

附表:       “兩杯法”診斷前列腺炎結果分析

類型    標本   按摩前尿液        按摩後尿液

Ⅱ型    WBC       +/-             +        

       細菌培養   +/-             +

ⅢA型  WBC         -              +

ⅢA型 細菌培養     -              -       

   ⅢB型   WBC        -               -       

  ⅢB型 細菌培養     -              -       

(4)其它病原體檢查:

1)沙眼衣原體:目前主要採用靈敏度高、特異性強的PCR(聚合酶鏈反應)和LCR(連接酶鏈反應)檢查。培養法因僅檢測活的衣原體,費時費錢不推薦使用;

2)支原體檢測:可能引起前列腺感染的支原體主要爲溶脲脲原體(Uu)和人型支原體(Mh)。培養法是Uu和Mh檢測的金標準,結合藥敏試驗可爲臨牀診斷和治療提供幫助;免疫學檢測和核酸擴增技術等也用於支原體檢測。由於沙眼衣原體和支原體也可能存在於男性尿道,建議先取尿道拭子檢測,在排除尿道感染後再行EPS檢測,以進一步明確是否爲前列腺感染。3)EPS中的真菌檢測方法:直接鏡檢和分離培養;4)病毒檢測方法:前列腺組織培養或PCR技術。

⑸其它實驗室檢查:

1)精液檢查:前列腺炎患者可能出現精液質量異常:白細胞增多、精液不液化、血精和精子質量下降等;2)PSA檢測:部分前列腺炎患者可能出現PSA升高;3)尿細胞學檢查:有助於鑑別膀胱原位癌。

4.器械檢查

⑴B超:儘管可以發現前列腺回聲不均、結石或鈣化和前列腺周圍靜脈叢擴張等表現,但非診斷前列腺炎特徵性表現,也不能對其分型。

然而,B超可以較準確瞭解前列腺炎患者腎臟、膀胱及殘餘尿等情況,對於除外尿路器質性病變有一定幫助。經直腸B超對於鑑別前列腺、精囊和射精管病變以及診斷和引流前列腺膿腫有價值。

⑵尿流動力學:①尿流率:可以大致瞭解患者排尿情況,有助於前列腺炎與排尿困難相關疾病的鑑別;②侵入性尿流動力學檢查:可以發現膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收縮減退或無反射和膀胱過度活動症、膀胱尿道功能障礙。臨牀上有上述排尿功能障礙或尿流率及殘餘尿明顯異常時,可選擇此檢查以明確診斷。

⑶膀胱尿道鏡檢查:不推薦作爲前列腺炎常規檢查(因爲有創傷)。患者有血尿、尿檢明顯異常、其它檢查提示有膀胱尿道病變時選擇此檢查以明確診斷。

5.CT和MRI:對鑑別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應用價值,但對前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚,一般做此項檢查。

(三)、鑑別診斷

Ⅲ型前列腺炎缺乏客觀特異性診斷依據,臨牀診斷時應與可能導致骨盆區域疼痛和排尿異常的疾病進行鑑別診斷。

以排尿異常爲主的患者應明確有無膀胱出口梗阻和膀胱功能異常。需要鑑別的疾病包括:、前列腺肥大(50歲以上患者)、睾丸附睾及精索疾病、膀胱過度活動症、神經源性膀胱、間質性膀胱炎、性傳播性疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病,腰椎疾病以及中樞和外周神經病變等。

讀完上面如此冗雜的文字,我相信許多讀者會同樣在本文開頭所言不虛,要準確診斷前列腺炎確實是件麻煩而又不容易的事。可能現實臨牀工作中真正這樣診斷的醫生不多,但這並不等於如此診斷不對,而是因爲這樣那樣的原因沒有這樣做。我主張對於前列腺炎不要草率作出診斷,也不要過度檢查。

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