李蘭羣，周強
導師李曰慶教授多年來致力於男科病研究，尤其對慢性前列腺炎有獨特的診治思路，經驗豐富，臨牀療效顯著。 慢性前列腺炎是青壯年男性的常見病、多發病，是以排尿刺激症狀和膀胱生殖區疼痛爲主要表現的臨牀綜合徵。其致病因素和發病機制較爲複雜，日前研究認爲與病原微生物感染、尿液反流、神經及免疫系統功能異常等有關。由於前列腺胞膜的屏障作用，藥物不易滲透至前列腺上皮的脂質膜，使得藥物到達前列腺組織中的濃度較低，難以達到治療日的。故本病病情複雜，反覆遷延，纏綿難愈。 慢性前列腺炎屬中醫勞淋、白濁、白淫、精濁等範疇。李師認爲，其病機特點是邪實者多，本虛者少。邪實多爲溼熱、氣滯、血瘀、寒凝，本虛多爲肝、脾、腎不足。初病多爲溼熱下注、寒凝肝脈、肝氣鬱滯。不治或誤治，溼阻、寒凝、氣滯均可致經脈受阻，氣血瘀滯;久病又可耗傷正氣，致肝、脾、腎虧虛。李師臨證強調辨證與辨病相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，辨別虛實，因證施治，綜合治療。茲就導師經驗整理介紹如下。 1溼熱下注，宜清熱利溼活血 慢性前列腺炎多發生於中青年，往往由於平素恣食辛辣厚味之品，或飲酒過度，損傷脾胃，運化失司，水溼停聚，鬱而化熱，溼熱蘊結於下焦;或外感溼熱火毒，火熱之邪下迫膀胱，致膀胱氣化不利;或因房事忍精不泄，敗精釀溼化熱，清濁不分，水道不利而發生本病。臨牀表現爲尿頻、尿急，或伴尿道灼熱刺癢，偶有尿痛，會陰及小腹脹痛，腰骶部痠痛不適，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數或弦滑。指診:前列腺飽滿，有壓捅，前列腺液鏡檢白細胞增多。治宜清利溼熱，活血通淋。二妙丸合八正散加減:黃柏10g，土茯苓30g，蒼朮10g，川牛膝15g，車前了10g，扁蓄10g，王不留行15g，益母草15g，白茅根15g，生甘草6g。熱毒熾盛者，加蒲公英15g，敗醬草15g，野菊花10g；會陰及小腹部脹痛者，加生黃芪20 g，白芷10 g，虎杖20g；尿道灼熱澀痛者，加海金沙10g，雞內金9g；尿道發癢者加威靈仙15g；伴排尿困難者加通草6g;尿血者加大薊、小薊各15g；大便幹加生大黃3g；小腹及會陰脹痛明顯者加川楝子10g。 溼重熱不盛，症見大便用力或排尿末時尿道口有白粘物溢出，部分患者晨起時發現尿道口溢液，可伴有會陰及小腹部不適、尿頻、尿道不適等，苔白或膩，脈滑。治宜程氏萆Z分清飲加減，清利溼熱，分清泌濁。萆Z15g,，豬苓15g，茯苓15g，車前子10g,蒼朮10g,，川牛膝15g，澤瀉10g，黃柏10g，石菖蒲10g，五味子6g，生甘草6g。 2寒溼凝滯，宜溫陽暖肝化溼 臨牀上有一部分患者表現爲寒溼凝滯證。此類患者往往居處陰冷潮溼，或誤服苦寒之品及過量使用抗生素，損傷陽氣，使溼邪凝滯不化，溼從寒化，寒凝肝脈。主要表現爲小便混濁，滴白，尿末淋瀝，會陰、小腹部墜脹，陰囊潮溼，腰版部酸捅，怕冷喜暖，勞累後加重，可伴性慾減退、陽痿，舌苔白膩，脈沉。指診前列腺液較多。治宜溫陽暖肝，健脾化溼。基本方:萆Z15g，茯苓15g，蒼朮10g，川牛膝15g，澤瀉10g，小茴香10g，烏藥10g，肉桂6g，石菖蒲10g，當歸10g，生甘草6g。腰捅怕冷，手足不溫者，加川烏10g，草烏10g；腰痠加杜仲10g；小腹冷痛加細辛3g；睾丸痛者，加橘葉10g，橘核10g，荔枝核10g；伴陽痿者，加淫羊藿15g，肉從蓉15g；神疲乏力，加黨蔘10g，白朮12g；滴白明顯者，加芡實10g。 3氣滯血瘀，宜行氣活血祛瘀止痛 慢性前列腺炎失治、誤治或調理不當，病久入絡，脈絡疲阻，氣滯血瘀，患者表現爲會陰、少腹、腰痛、腹股溝、睾丸等部位不同程度的疼痛，多爲脹痛或刺痛，尿淋瀝不盡，尿線細或尿分義，或伴有情緒鬱悶、煩躁易怒、失眠多夢、陽痿早泄等。舌質暗紅，或有瘀斑，苔薄白，脈弦。指診:前列腺壓痛明顯，質地不均，可觸及結節，前列腺液量少或尤，鏡檢白細胞計數多正常。治宜行氣活血，祛瘀止痛，佐以清利。藥用:生黃芪20g，白芷10g，川牛膝15g，川芎15g，川楝子10g，延胡索10g,紅花10g，王不留行15g，車前子10g，生甘草6g。疼痛明顯者，加乳香6g，沒藥6g；情志鬱悶者，加柴胡10g，赤芍、白芍各10g；煩躁易怒口苦者，加龍膽草15g；失眠多夢者，加生龍骨、生牡蠣各30g，合歡花10 g；尿線細或排尿困難者，加莪術15g，皁角刺6g；陽痿者，加九香蟲9g，青皮9g。 4肝腎陰虛，宜滋補肝腎清泄相火 此型多見於中年人，久病體虛，誤服壯陽藥或溼熱毒邪耗傷陰精，患者常表現爲會陰部墜脹，尿後淋瀝，尿道不適，腰膝痠軟，頭暈眼花，失眠多夢，五心煩熱，遺精早泄。舌質紅，苔白或少，脈細數。指診:前列腺不大，質地較硬，前列腺液較少，卵磷脂小體減少。治宜滋陰化濁，清泄相火。知柏地黃湯加減:鹽知母10g，鹽黃柏 10g，生地黃、熟地黃各12g，山茱萸10g，茯苓15g，澤瀉10g，懷牛膝15g，王不留行15g，赤芍10g，白芍10g，玄蔘10g，五味了6 g。遺精早泄者加芡實10g,金櫻了10g;血精者加大薊、小薊各15g，女貞了10g，旱蓮草10g。 5脾腎陽虛，宜溫腎健脾活血 慢性前列腺炎長期不愈，病情複雜，尤其是老年患者，脾腎陽虛，虛實夾雜。李師認爲，本證由於久病或過服苦寒，戕伐脾腎陽氣，而老年患者多陽氣虧虛，氣化不利，封藏不固，溼邪瘀血爲患。常表現爲尿頻，尿後淋瀝不盡，腰膝痠軟，手足不溫，神疲乏力，性慾減退，甚則陽痿、遺精。舌淡胖有齒痕，苔白，脈細弱。指診:前列腺壓捅不明顯，前列腺液量少，鏡檢白細胞多接近正常，卵磷脂小體明顯減少。治宜溫腎活血，健脾化溼。常用基本方:附子9g，肉桂6g，熟地黃12g，山茱萸10g，黨蔘10g，茯苓15g，淫羊藿15g,懷牛膝15g，益母草15g，王不留行15g，澤瀉10g。陽痿加鹿角膠10g，雄蠶蛾9g；腰痠加杜仲10g，補骨脂10g。 6綜合治療，增強療效 李師在堅持辨證論治爲主的同時，非常強調中西醫相結合、內治與外治相結合、藥物治療與生活指導相結合，綜合治療，以縮短病程，提高療效。對合並尿路感染及前列腺液培養陽性的患者，選用哇諾酮類或磺胺類抗菌藥治療。對尿頻尿急明顯者，加服鹽酸黃酮哌酯，每次0.2g，每日3次。對會陰、少腹部疼痛明顯者，加用具有清熱燥溼、活血止痛功效的前列栓，具體方法是每晚臨睡前排盡大便，然後將前列栓塞入肛門，每日1次，每次1粒。同時囑患者堅持溫水坐浴，水溫控制在45℃左右，每次15 min，每日1-2次。慢性前列腺炎的病理改變主要是炎細胞浸潤伴有不同程度纖維組織增生，使腺管阻塞，前列腺液引流不暢。患者往往由於性功能障礙、射精後不適或未婚，前列腺液不能正常排泄，使病情加重或反覆難愈。李師囑患者應保持定期正常的性生活，不要性交中斷，戒除手淫惡習，未婚者行前列腺按摩，以每週2次爲宜。按摩乎法應緩慢持續，用力不宜過大，按摩時間不宜太長。生活要有規律，適量運動，勞逸結合，不要久坐或騎車時間過長，以防影響會陰部血液循環。預防感冒着涼，戒酒，禁食辣椒、咖啡、濃茶。慢性前列腺炎多伴有精神、神經症狀，患者表現爲焦慮、憂鬱、失眠、記憶力減退、精力不集中等，甚至過分關注疾病，產生悲觀情緒。李師在藥物治療的同時非常重視心理疏導，耐心解答患者疑問，使患者認識疾病，消除不良情緒的影響，樹立戰勝疚病的信心，積極配合治療。 7病案舉例 男，37歲，2002年2月26日初診。尿頻、會陰墜痛不適8月餘，尿道不適，尿末淋瀝，陰囊潮溼，舌質暗紅，苔白根膩，脈滑。指診:前列腺質地均勻，未及結節，輕度壓捅。EPS鏡檢:WBC 12-15/HPf，卵磷脂小體輕度減少。尿常規正常。辨證爲溼熱瘀滯，治以清利溼熱、活血祛瘀。處方:黃柏10g，生地黃12g，萆Z15g，川牛膝15g，扁蓄15g，生黃芪20g，白芷10g，蒼朮10g，澤瀉15g，王不留行15g，益母草15g，生甘草6g。日1劑，水煎服。前列栓納肛，日1次，每次1粒。每日臨睡前排盡大便，溫水坐浴15 min，然後將前列栓塞入肛門。囑患者戒酒，勿食辣椒，保持正常性生活，每週2次。7d後複診，排尿症狀及陰囊潮溼減輕，仍會陰疼加不適，上方減黃柏，加土茯苓30g，川芎15g，繼服14劑。二診，排尿症狀消失，會陰疼痛及陰囊潮溼減輕，一診方減生地黃、扁蓄、澤瀉，加土茯苓20g，乳香、沒藥各6g，車前子10g，繼服14劑後餘症消失，複查前列腺液WBC 4-6/ HPf，卵磷脂小體輕度減少。