妊娠對糖尿病微血管併發症的影響

糖尿病微血管病變是由長期高血糖導致的微血管損傷，是糖尿病特有的慢性併發症之一，主要包括糖尿病腎臟病變及視網膜病變。在血糖長期升高的情況下，體內（尤其是腎臟、視網膜）的某些生長因子、炎性因子聚集，發生微血管病變。非妊娠的糖尿病患者通常於病程5年後出現，並隨病程的延長逐漸加重。而在妊娠時，不僅血糖不易得到控制，而且外周循環血量增加、血壓相對升高等也使微血管病變在短期內就可能發生並迅速惡化。
1  糖尿病視網膜病變
1.1  妊娠過程中視網膜病變加重的情況
    糖尿病視網膜病變發生、發展的速度與孕前視網膜基礎狀態密切相關。Randman等報告顯示，在1948～1978年間發生單純視網膜病變的201例患者中，妊娠期間有19例惡化（佔9.5%），而在127例增殖期視網膜病變的患者中，妊娠期間有32例發生惡化（佔25%）。因此，增殖期視網膜病變在妊娠期間更容易惡化，且後果更嚴重。在上述增殖期視網膜病變惡化的32例中，3例引起嚴重的視力損傷。另外，也有報告稱，在單純視網膜病變的患者中，2/3在妊娠期間出現視網膜病變的進展（日本，穴園子）。Sigermann等報告顯示，41例單純視網膜病變患者懷孕後，6例患者的視乳頭出現新生血管，雖經反覆激光治療，仍有2例患者失明。
1.2  妊娠導致視網膜病變加重的原因
    導致視網膜病變發生、發展的最主要原因當然是糖尿病本身。病例分析表明，對於發生視網膜病變或惡化的孕婦，其糖尿病病程相對較長，妊娠過程中血糖控制較差。然而，在同樣的血糖控制條件下，甚至在嚴密監測血糖使之接近正常的情況下，仍有病例出現視網膜病變加重。而且，對產婦進行產後隨訪的一項調查顯示，在78例糖尿病產婦中，有12例於產後5年中發生視網膜病變惡化，半數以上是在產後1年發生的。因此，除糖尿病本身外，妊娠是導致糖尿病視網膜病變加重的獨立危險因素。
    一些研究表明，妊娠過程中血脂升高、血小板聚集加重、胎盤分泌hPL以及其他生長因子、內皮細胞功能受損，以及嚴格的血糖控制使低血糖發生增加均有可能導致視網膜病變加重。
1.3  孕期視網膜病變的防治
    對於大多數孕婦而言，視網膜病變的加重爲一過性。產後隨妊娠的終止，妊娠特有的導致視網膜病變加重的因素得以解除，血糖控制就會相對平穩，所以，這種視網膜病變的加重是短期的，有可能得到恢復。調查顯示，在單純性視網膜病變加重的患者中，有70%於產後可恢復至孕前水平。但是，仍有部分患者不能完全恢復，個別患者會因一次妊娠而導致失明。因此，妊娠過程中監測視網膜病變，並加強相應的防治措施是十分重要的。
    以往的觀點認爲，增殖期視網膜病變在孕期極易加重，並導致嚴重後果，故而多不主張這類婦女妊娠，即使孕期出現增殖期視網膜病變，也多主張終止妊娠。但近年來，鑑於激光治療在視網膜病變中的廣泛應用，越來越多的成功經驗告訴我們，只要病情不十分嚴重，在嚴密監測及合理治療相結合的情況下，有不少患者仍能安全分娩。
2  妊娠對糖尿病腎臟病變的影響
2.1  妊娠期間糖尿病腎臟病變的變化狀況
    妊娠期間糖尿病腎臟病變的變化與視網膜病變相同，首先取決於糖尿病本身的狀況、病程長短、是否已有併發症及其嚴重性、血糖控制水平等。另外，血壓升高和尿路感染也是影響腎臟病變的重要原因。與視網膜病變加重不同的是，嚴重的視網膜病變可導致失明，使生活質量嚴重下降，而腎臟病變加重不僅導致生活質量下降，嚴重者甚至危及生命。因此，妊娠過程中的糖尿病腎病是我們面臨的更大難題。