探索保留鬆動牙齒的40年體會

轉帖 探索保留鬆動牙齒的40年體會 一 、苦澀的實踐
如何對待鬆動牙齒的問題。這個想法由來已久。40多年前大學剛畢業，我被分配在一所高等院校的附屬醫院口腔科工作。當時腦子裏一片空白，根本沒有自己對問題的看法，只能是按學校學的、老師教的去做。對待鬆動牙和殘根認爲拔除就是唯一的方法。我曾自豪地給人多次講過：我一個人用五個牙椅，給病人拔牙時，從第一個牙椅開始打麻藥一直打到第五個，最後一個病人打完了，第一個病人就麻醉了，這時從第一個病人開始拔牙，一個上午可以給30來個病人拔牙。現在我真無法知道當時我拔了多少個本該保留的牙齒。有一個病人給我印象最深：一次在門診，爲本校一位女患者看牙病，她大概也就40歲左右，現在想起來可能是中晚期牙周炎，多數牙齒鬆動，我建議她把鬆牙拔掉好鑲牙。當時病人沒能接受我的觀點。過了幾年，一次偶然的機會，這位病人見了我說：牛醫生，你當時讓我拔這些牙，我沒有拔，現在還不是照樣用？雖然過去了好多年，什麼時候想起來這個病人，就什麼時候感到內疚。作爲一個醫生沒能爲病人解除痛苦，反過來還受到病人責難，這對於一個醫生來講該是多大的恥辱呀！在我日後的執業過程，時常會想起這段情景。在我從教和從醫的幾十年中，最讓我難處理的問題就是：到底什麼樣的鬆動牙就該拔除？如醫生認爲應該拔除，病人又難於接受，而且病人還是有充足的道理，我們該怎麼對待？上面講的這個病人,自然是一個很特殊的例子,但在實際工作中, 如何對待鬆動牙的拔和留,確實是一個很棘手的問題。
二、傳統義齒，爲什麼保留不住鬆動的牙齒
對於鬆動牙齒，卡環(特別是彎制卡環)作爲假牙的固位裝置,有着很大的弊端。傳統義齒絕大多數情況下都選用彎制卡環或者鑄造卡環作爲假牙的固位裝置。由於卡環都具有一定的彈性並且與基牙是一種可動的連接，也就是說，假牙的基託和基牙不能形成一個整體，我們把這種支持方式稱之爲“彈性支持”或“彈性連接”。
根據義齒動力學研究，所謂義齒的動力學主要是研究義齒結構在口腔組織上的運動。更確切地說，是研究咀嚼時基牙上發生的功能性振動。研究證明：當牙齒缺失時，咀嚼所產生的功能性振動會對基牙產生強烈的振動。由於基託和基牙是通過帶有彈性的卡環相連接，基牙會在義齒基託槓桿作用下使牙合平面發生大幅度的水平運動，這個運動是擺動式的，忽左忽右，如果基牙越鬆動，或咬合越差，擺動的幅度就更大。這種運動必然會造成基牙牙周膜超過生理允許範圍的負荷。基牙會在咀嚼運動的反覆作用下，被猛烈地一次又一次地從一個極端位置拉到另一個極端位置，其速度之快是牙周體液循環無法跟得上的。必然導致牙周阻抗力的崩潰，使基牙鬆動甚至脫落。可以想象，每天三餐，要咀嚼3000次，它會對基牙造成多大傷害！不要說基牙有某種程度鬆動，即使是完全穩固的，久而久之也無法抗拒這種創傷。正因爲如此，現在國際上特別限定了彎制卡環不能用作義齒的固位裝置，僅僅限用於臨時假牙。但是，這種用鋼絲彎制的卡環做成的假牙還廣泛流行於我國廣大城鄉。這就是爲什麼很多病人抱怨假牙怎麼會越作越大的原因。現實情況是，醫生在檢查病人口腔時，如果病人要求鑲牙，必須先將鬆動的牙齒全部拔掉，傷口長好，才能鑲牙，這樣做看起來醫生並沒有錯，實際上本來可以保留的鬆動牙齒，選用傳統的假牙製作方法，也只能是先將鬆動牙拔掉。
至於說到鑄造卡環，儘管它比彎制卡環要優越得多，但它畢竟不是完全剛性的連接，它不象彎制卡環那樣傳遞咬合力量，不至於對基牙造成那麼嚴重的傷害，可以說它是介於彈性支持和剛性支持之間的一種固位結構。一般情況下，基牙穩定，設計也合理，鑄造卡環仍是優先選擇的，但它絕對不適用於基牙有某種程度鬆動的情況。
三、有益的啓發
牙鬆到什麼程度就該拔除？這一問題不僅對於我，我想對於很多口腔科醫生來講，都是很難用一句話說清楚的問題。10多年前，在廣東大亞灣我們的口腔門診部，同樣遇到這種情況。患者是位中年女性，香港同胞。她懇切地請求我按她的意見，爲她保留住全口僅存的右下頜半側的5-6顆鬆動牙，按照一般情況，像她那樣鬆動的牙齒，肯定是要拔除的。當時對於她的要求我既不能違背又沒有信心能夠保留的情況下還是遵照病人的意見，對她試行着進行了“烤瓷冠固定夾板”。過了半年，病人再次出現在我們的門診，我驚奇地發現，原有的幾個牙不僅沒有鬆動，而且病人還十分地滿意。當時，我眼前一亮，好象看見了一絲希望的曙光。我在思考着：這個病人能給我們什麼樣的啓發？從此，我萌生了一種想法：鬆動牙的保留還是有希望的。
四、由馬蹄形理論到橋式固定機制
10多年前，由於受到香港同胞用金屬烤瓷聯冠夾板固定鬆動牙的啓示，再加上我們對成人晚期牙周炎的臨牀研究，總結出：徹底清除病竈（指對於鬆動牙齒的”溲浪璧拇恚酆纖啥萊藎亟ㄒШ瞎叵導按俳⒐親櫓ぃ拼啥萊蕕乃奶踉頡Ｆ褚鹽鄖Ъ頻幕頰囈辛酥瘟啤Ｉ鮮鱸蛑校“聚合鬆動牙齒”時，我們認識到：對於鬆動牙齒的保留必須要對咀嚼單位進行改變，即將原來的以一個牙爲一個單位改變成以一組牙甚至整個下頜或上頜牙爲一個單位。這樣做就應用了“1+1>2”的概念。我們形象地把這種關係比喻爲1根筷子和一把筷子的關係。同時，我們還特別注意到，牙弓的馬蹄形結構特別有利於金屬烤瓷聯冠夾板對於鬆動牙的固定。我們把這種整個上頜或下頜由夾板固定起來稱之爲“馬蹄形”理論。最近我們看到世界著名修復學專家Vest提出的“橋基牙整合理論”與我們的“馬蹄形理論”同出一轍。他指出：經過臨牀診斷和X光檢查和處置，對義齒進行了最佳設計，決定在一個頜上均布地保留多個橋基牙時，則形成橋基式全口義齒，該整合式橋基體可進行一定程度的彈性變形。也就是說，人們早年設想的具有對稱分佈的橋基的牙周支持型義齒變成了現實。
對上述橋基牙整合後的性能分析時發現：當橋基牙未被橋身聯結成一個完整的橋體時，一外力的水平分量會使橋基牙發生較大的水平移位。但是當橋基牙整合爲一個整體時，相應的水平移位就極小了。
橋基整合的一個重要方式是把左半頜和右半頜聯結起來，他把這種聯結稱爲“橫向穩定器”。
作者用現代電子方法進行的橋基牙運動度測量表明：用“橫向穩定器”可明顯降低甚至消除牙的水平晃動。他列舉了一個整合病例，得出了十分有益的結果，這個配戴有“橫向穩定器”對稱式義齒，五年後進行的測量表明，義齒的穩定度比原來提高了許多，六個基牙中的四個變得比原來更牢固了。我們在臨牀實踐中也發現凡是橋基牙分佈均勻，呈全牙弓（馬蹄形）整合得烤瓷聯冠夾板，穩固性最好，呈“一字型”的烤瓷聯冠夾板（通常的固定橋）穩固性最差，因爲它沒有抗拒水平移動力的能力；而雖然不是全牙弓聯冠夾板，但橋基牙已有一定的拐彎，這種義齒的穩定程度介於二者中間。
但臨牀實踐中，還是暴露了很多問題：
 橋基牙的分佈和橋基牙的數量往往很難像理論上所講的那樣理想；
 由於橋體過長（一般全頜都在14—16個牙），如果一個牙齒烤瓷冠崩瓷，特別是前牙區，就得將整個橋拆下來，這時一個是病人難以接受，另一方面還會引發醫患糾紛；
 由於牙周的健康維護或牙合 力的分佈不均，都可能導致個別基牙折裂、鬆動、牙根外露，也會造成修復後的續發性問題；
 遊離端牙齒缺失的修復很困難；
 五年或更長期配戴義齒後一些患者會出現牙齦萎縮，這時前牙會造成美觀問題，對後牙則會引起食物嵌塞等現象。
上述問題又給我們在解決鬆動牙保留上提出了新的課題。
五、在知識海洋裏尋求答案——由橋式固定機制到錐冠式局部可摘假牙
爲了更好地解決保留更多鬆動牙問題，我們只好把希望寄託在：到知識的海洋裏去尋找答案，我們組織力量翻譯有關資料。在國內有關資料上找不到。就把注意力集中到國外資料上。
上面提到，雖然基牙整合——全牙弓橋式固定義齒，與我們的馬蹄形金屬烤瓷聯冠夾板有着相同的結構和作用，但它的適應範圍和自身缺陷還是十分明顯的。不過它畢竟給我們進一步的啓迪：把多個牙齒用堅固的金屬冠連結起來，有利於牙合 力的均勻分佈，有利於消除側方牙合力，有利於咬合力沿着牙齒的長軸傳遞，因而有利於牙周健康，這樣就在較大程度上解決了較長時間保留鬆動牙齒的可能性。四年多前我們開始接觸到“套筒冠義齒”這一新的修復方法。這個方法（或這種修復體結構）最本質的東西是把活動義齒和固定義齒結合起來，用堅固的材料把基託和基牙連接爲一體，充分發揮口腔組織對義齒的支持作用（牙支持和粘膜支持）。當時我們對它的認識還沒有現在這樣全面，甚至還作了幾個柱狀套筒冠義齒。
我們初次接觸到Rigid Support 是從日本書上看到的。只是覺得很新鮮，它的真正內涵還不清楚。後來，在德國找到由K•H•Kober“錐冠”一書，作者研究雙套冠已有40年曆史，他首先提出“錐冠”這一概念以及相關理論。
剛性支持的概念是指義齒的基牙和基託牢固地連接在一起的一種結構。剛性是相對於彈性而言。上面已經談到，由卡環作爲義齒固位體的結構則屬彈性支持。
Rebm等就剛性支持做了基礎性質的研究，他以剛性支持結構的遊離端義齒爲例，得出了功能行使中基牙的變位在生理運用範圍之內的結論。並提出以下證明：
將下頜第一雙尖牙選作基牙，在基託與基牙被牢固地連接在一起狀態下，算出因義齒活動而引起基牙的變位量。首先測得基牙和粘膜的生理變位量。基牙的變位在遠中方向爲150微米(1Kg荷重)，在根尖方向爲70微米（12Kg荷重），粘膜的變爲量爲0.3mm，將這些值代入上述遊離端義齒的狀況，就基牙的變位量做了探討。
功能力加在基託上時，基牙及基託一體下沉，由於粘膜的變位能比基牙大得多，基託以兩者的變位能的差0.23微米(0.3一O.07)，進一步下沉。然而由於採用了剛性支持，義齒基託在近中與基牙牢固地連接在一起，只有遠中才可能下沉、傾斜、旋轉。測出的變位量表明：由義齒的傾斜和旋轉造成的遠中方向變位量約爲100微米。這顯然沒有超過生理學可動範圍的150 微米。至於基託有多大的變位量，一是取決於基託的長度(基託越長，變位量就越小)，二是基託遠端的變位能（被壓迫性越硬變位性就越小）。因此，剛性支持的條件完全成立，它較之彈性支持的結構成了鮮明對比。
除此，剛性支持還有如下的優越性：
? 負擔能力增強：由於基牙和基託都採用了非可動連接方式，因而兩者成爲一體，所有的基牙都戴上了義齒，也牢固地連接起來。總之，由於戴上了義齒，基牙間接的被連接固定住了(二次固定)。可望這種固定與基牙之間直接連接的一次固定具有相同的效果。
通過這種二次固定，由義齒鬆動造成的基牙變位在量和方向上都受到了相當的制約，所以所承受的功能力也分配於所有基牙。這就增強了基牙的負擔能力。
? 變位方向受到制約：戴上剛性連接的義齒，由於基牙相互牢固地連接在一起，就處於同固定橋一樣的力學狀態中。所以在承受了咬合力之後，基牙並不能產生水平方向的傾斜和旋轉。受力部位的基牙只產生其生理變位方向的根尖方向的變位——下沉(嵌入效果)。
? 基牙的本體感受：義齒的咬合力大小通過牢固的連接方式，準確的傳遞到基牙的牙周組織。因此，在義齒的咀嚼過程，纔能有效的利用牙周膜的生理控制機制，避免了超負荷負擔。
? 對牙槽嵴萎縮的控制：牙齒缺失後，牙槽嵴的形態變化是長期的，無法阻止的。我們的作用是不要因爲修復體加劇了這種變化，而希望能減輕和延緩的程度和進程。
牙槽嵴的吸收量與義齒施加的功能力大小緊密相關。Brieds等人證明：基牙和基託採用非可動的連接方式，義齒的下沉量和基託下壓力都小，而且基託的近遠中端差異也小。Singer說明了不同修復體對牙槽骨吸收程度的影響。吸收最大的是粘膜支持型義齒。最小的是餘牙和基託採用剛性連接的義齒。這種義齒結構非常有利於減小和延緩牙槽嵴的吸收變化。
綜上所述，作爲剛性支持的錐冠式義齒橋，它完全滿足了鬆動牙加固定的條件：
•可形成符合生理規律的咬合關係：
•美學效果特別好；
•特別有利於牙周衛生；
•可保證正確的靜力關係；
•橋基牙被互聯起來，改善了固位性能：
•在口頜系統進行功能運動時，義齒處於絕對穩固的狀態。
•由於是可摘的橋式義齒，橋的底面可密實地貼合於牙槽上而不必擔心口腔衛生問題。
我們4年前選擇了同樣具有剛性連接的橋式固定橋特點，同時還有更廣泛適應範圍的錐冠式可摘義齒。
錐冠可摘義齒是套筒冠義齒髮展的高級階段，上個世紀初歐洲就有人提出套筒冠可摘義齒，但由於技術上的原因一直沒有得到廣泛採用，直到上個世紀60年代Kober提出錐冠可摘義齒，並在製作技術、錐角度量、材料選用等方面作了大量研究，使得這一技術日趨成熟。
錐冠式可摘義齒從結構上較全牙弓橋式義齒更適合於。這種結構的義齒更適合於下列情況：
? 遊離端義齒(單端或雙端)。大家知道遊離端義齒是義齒學中的一個
老大難問題，一直受到專業人員的關注。長期的研究證明：在基牙和遊離端採用任何一種可動的聯結(卡環或其它種類部件)都遠遠比不上剛性連接。Rehm 很早就指出：凡是把義齒懸臂與基牙進行完全剛性聯結的，就不會發生基牙牙周損傷或牙槽的異常萎縮，持同樣看法的還有Reichenbach等人。他們用動態負荷(咀嚼、咬牙和切齒等)和對許多錐冠式剛性支持的懸臂式義齒進行了實驗和分析，並得出以下結論：
(1)剛性支持的懸臂式義齒的咀嚼能力遠優於彈性支持的相應義齒。
(2)裝有雙套冠的基牙性能很好，可承載多年而不失效。
(3)用公認的義齒學標準來評價，錐冠式剛性支持的義齒是很成功的，它不僅有好的咀嚼性能和有利於口腔衛生，而且有很長的使用壽命。
(4)在實現剛性支持方面，義齒基託的長度和牙槽嵴的抗壓縮能力起重要作用。
? 基牙分佈不均的情況：實踐中，遇到一個很棘手的問題除了遊離端義齒外，就是基牙分佈不均，最常見的就是橋基牙跨度過大。這種病例，最常見的就是橋基牙跨度過大。這種病例，選用錐冠可摘義齒就可以滿足(因爲它既可以用基牙作支持還可用粘膜作支持)。
前牙區連續缺失多個牙，而且還需對牙槽嵴進行補償時：
（1）牙槽嵴有缺損，而且不能用橋體進行補償時；
（2）前牙區連續缺失多個牙，而且牙弓很寬時；
（3）當容易引發牙齦炎時；
（4）當存在頑固(復發)性表層牙周炎時；
（5）當採用固定橋引起不淨的問題時。