關於變異性心絞痛的處理

時間: 2013-08-19

昨晚被問到一個題目:一60歲男性,夜晚頻發心前區疼痛,每次持續15分鐘左右,發作時心電圖II、III、avF導聯擡高,首選何種藥物?

答案是長效鈣離子拮抗劑。

這題無非是考變異型心絞痛的治療,變異型心絞痛,是考慮局部冠狀動脈發生痙攣,而鈣離子拮抗劑,可防止痙攣發作。但從臨牀角度看,則顯得比較草率。

首先從診斷角度,如果急診遇到這樣一個病人,你考慮急性冠脈綜合徵是可以的,但是當一個病人在你眼前,你要一下子確定是變異型心絞痛而非需要更加積極治療的心梗,這是不可能的。你必須要有一個時間的觀察,心電圖的動態演變、心肌酶譜以及肌鈣蛋白的變化等等,有條件當然最好是做急診CAG(冠狀動脈造影),但這都需要時間。

其次,急性冠脈綜合徵是考慮的一個方面,但你也必須考慮到其他心臟問題,甚至心臟外的問題,我遇到過膽囊炎膽絞痛發作時,出現類似症狀和心電圖,甚至我遇到一例胰腺癌,也是發作性疼痛,發作時心前區V1-V5導聯弓背樣擡高,尤以V2V3爲著,擡高幅度可達10mm(1mV)。

實際上,內臟感覺定位比較模糊,因爲內臟感覺神經分佈就比較散,心臟的疼痛大致就投遞脊髓T1-T5節段后角,繼而再循脊髓丘繫上傳一直到腦部的高級中樞,心包的痛覺還沿膈神經傳遞,你相鄰器官痛覺如果投遞到相同的脊髓,那也可能混淆。而心臟產生牽涉痛時,因爲遞射到C8-T5,也可以左側肩臂內側有痛覺。而心電圖ST-T改變,有時候也不一定具有特異性,有時候蛛網膜下腔出血的病人,居然可以在心電圖上出現深倒置的類似冠狀T波的圖形。所以這個病人,並不能單憑這樣的就武斷的診斷變異型心絞痛。

同時你還需要進一步評估冠心病的危險因素和其他相關情況或伴隨疾病。

因此,你就很難立即明確診斷,但病人你是必須立即處理,怎麼辦?

因爲你考慮的是急性冠脈綜合徵,那麼在臨牀上,此時,硝酸酯就是最合理的。因爲對於急性冠脈綜合徵,你一般都可以應用硝酸酯(除非有血容量下降、右心室心梗等特別禁忌),而變異型心絞痛治療有效的藥物,一是長效鈣離子拮抗劑,一是硝酸酯。硝酸酯舌下含服或靜脈滴注,可以提供立即的症狀緩解,給你贏得一個時間,而長效硝酸酯,也可以預防心絞痛發作。長效的鈣離子緩釋製劑,本身釋放就比較緩慢,急診時,不能立竿見影,更多的是預防心絞痛發作;而短效鈣離子拮抗劑硝苯地平,對於急性冠脈綜合徵,往往因爲心率加快,增加心肌耗氧量,反而可能增加病死率。事實上,長效鈣離子拮抗劑,在冠心病治療中,一是用作降壓,一是減少心絞痛發作,但對於病死率的下降,目前並沒有臨牀證據支持。

其他針對冠心病及其危險因素的處理,你也要考慮,你比如對於膽固醇偏高的,那麼他汀類就是應該應用的;血壓偏高的,控制血壓穩定;血糖不理想的,那麼控制血糖。冠心病治療,β阻滯劑是常用的,目的是減慢心率,降低心肌氧耗,如無禁忌症,那麼應該考慮;阿司匹林具有抗血小板聚集作用,價格也便宜,那麼一般是常規應用的;此外還有血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)等等其他相應的治療,具體也可以參閱我的博客《再談冠心病的診治》一文。

如果你已經明確了變異型心絞痛的診斷,那麼可以在硝酸酯的基礎上加用長效鈣離子拮抗劑,這可以大大提高療效。本身變異型心絞痛,多數是在局部有動脈粥樣硬化基礎上發展而來的。其他冠心病治療措施,你還是應該酌情應用。

對於變異型心絞痛,β阻滯劑地位有爭議。你還必須知道,阿司匹林有時候可能加重變異型心絞痛,具體原因不知道。變異型心絞痛,本身是局部血管發生痙攣,但具體病因還不清楚,而部分變異型心絞痛,伴隨有偏頭痛、Raynaud現象或阿司匹林誘發的哮喘。所以,你如果發現治療效果不理想,那麼阿司匹林有時可能需要考慮停用。

總之,臨牀遇到情況,不能照搬教科書,而應根據實際情況,靈活掌握。

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評論
第1樓 熱心網友 2013-08-20
還是年輕人?就發生變異性心絞痛了?如果真是這個病,當然可以休學的。