來源: 中國醫學前沿雜誌（電子版）2009第2期 作者：李子榮 單位：中日友好醫院 骨科
股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）在世界範圍是骨科常見且難治性疾病。據推測，我國每年新發ONFH在10～15萬例，累計需治療的病例超500萬。股骨頭壞死爲漸進性疾病，如無有效干預，多數ONFH患者的股骨頭將進展到塌陷，最終引起繼發性骨關節炎而不得不行人工關節置換。由於多數患者年輕（美國資料中患者平均年齡爲38歲，中日友好醫院1 016例患者平均年齡爲34.1歲）。因此，探討保存和挽救患者自身關節，推遲或延緩人工關節置換術爲骨科醫師努力的方向。
1 早期或超早期診斷
1.1 早期診斷 所謂早期診斷爲國際骨循環研究學會（association reseach circulation osseous，ARCO）或Stanberg分期的1期；此期無臨牀症狀，X線或CT片尚未出現異常改變，只有磁共振（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）顯示陽性。T1WI：帶狀包繞低信號，T2WI：雙線徵。如ONFH在此期得以明確診斷，各種治療和預後明顯優於中晚期（Ⅱ，Ⅲ期）診斷的病例[1]。如何使ONFH患者得到早期診斷在臨牀上雖屬難題，但在部分ONFH患者又是可能的，例如皮質類固醇相關的ONFH（以下簡稱激素）。臨牀上應用激素的疾病很多，如免疫性疾病、器官移植、各類創傷及炎症性疾病等，此涉及到風溼科、皮膚科、血液科、移植科、創傷（腦、燒傷等），甚至眼科、呼吸科等。據中日友好醫院骨壞死與關節保留重建中心對455例激素相關的ONFH統計，應用激素的相關疾病涉及到上述各科50餘種。在我國還有一個特有的現象爲濫用激素。多項研究證明，應用甲基強的鬆龍2 000 mg以上，應用時間超過30日，約3%～46%的患者會發生ONFH。應用靜脈衝擊治療的ONFH發生率更高。因此，對上述患者在應用激素治療後的3～12月內行雙髖MRI檢查，相當比例的I期ONFH將會得到診斷。當然，前題是骨科醫師與上述各科醫師密切合作[1，2]。
1.2 超早期診斷 超早期診斷指各類分期的所謂0期。目前對0期的定義尚未統一，但0期確實是存在的。一般認爲0期是指從有害因素介入（外傷，激素，酒精等）至發生I期的間隔期。據對激素相關的ONFH動物模型及臨牀回顧性研究發現激素相關的ONFH 0期可在2周至12月之間（應用激素開始至MRI掃描陽性）。目前有希望的檢測手段爲動態增強磁共成像MRI彌散加權成像等。上述各種檢測技術正在由動物實驗向臨牀過渡[3，4]。
到骨科就診的ONFH多數已進展到Ⅱ期，甚至Ⅲ、Ⅳ期[5，6]。多數研究已顯示，如髖關節出現較重的疼痛、跛行，且內旋活動明顯受限，則此患者已進展Ⅲ期，但這些Ⅲ期患者X線仍難以顯示骨折線，誤診爲Ⅱ期，對這些患者行MRI檢查可顯示股骨頭頸廣泛骨髓水腫，計算機化斷層掃描（computerized tomography，CT）掃描，二維重建可顯示軟骨下骨折線。臨牀上依據X線片診斷的Ⅱ期ONFH，相當數量的病例實質爲Ⅲ期。
2 近年對ONFH的治療新技術有下述幾種
2.1 藥物治療 藥物對ONFH的干預及早中期患者的療效是肯定的，但單獨應用的療效仍難預料。
（1）由於非創傷性ONFH患者多存在高凝低纖溶傾向，因此在發病早期應用抗凝，增加纖溶的中西藥物對阻止病變進展會有幫助[1]。Glueek採用60 mg/日的依諾肝素對23例Ⅰ、Ⅱ期ONFH治療，治療12周，隨訪2年以上，14例無進展，9例失敗。
（2）增加成骨減少破骨活性的藥物對ONFH的修復會有幫助。目前國內外已廣泛應用雙磷酸鹽製劑，已有肯定療效的報道。日本學者應用阿侖磷酸鹽治療ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲ期早期股骨頭壞死，25例患者36髖分爲治療組（5 mg/日）和對照組，隨訪至少12月，結果顯示，對照組股骨頭塌陷6髖，治療組僅塌陷1髖，兩組的塌陷病例均爲壞死麪積C者，實驗室顯示治療組Ⅰ型膠原的N-末端肽及鹼性磷酸酶活性下降，表明破骨減少。國內董天華等採用左旋多巴治療Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死，部分患者症狀明顯改善且股骨頭塌陷減少。
（3）對SARSⅠ期股骨頭壞死患者採用抗凝、活血化瘀，減少破骨活性及保護軟骨及電磁場等綜合治療3～6月，146例患者隨訪6年，股骨頭進展到塌陷者僅28例，明顯少於國外有關自然病史研究顯示的股骨頭塌陷數，證明早期採用包括藥物等綜合治療的療效是肯定的。
2.2 體外衝擊波（extracoporeal shock wares，ECSW） 體外衝擊波最先用於治療長骨骨不連獲得成功。近十年試用於治療股骨頭壞死[1，7]，對Ⅰ、Ⅱ期ONFH的療效是肯定的。臺灣王清貞報道[7]，45例57髖分爲ECSW（24髖）及髓心減壓植骨（28髖）兩組，經至少2年隨訪，結果顯示ECSW組病竈從Ⅱ期進展至Ⅲ期（股骨頭塌陷）及病竈消散的病例明顯優於髓心減壓組。需強調的是，應用ECSW治療ONFH，應是高能量機器在全麻下超聲或X線定位引導下進行。麻醉後，根據X線片或CT片顯示的壞死區，選擇4點（一般在壞死區與正常區交界區），每點1 500脈衝共計6 000脈衝，進行一次性衝擊治療。主要併發症爲血管和神經損傷，治療時應定位避開。其它還有腹股溝區的瘀斑、出血點、腫脹和血腫。治療後應用雙柺部分負重4～6周。應用治療運動末端病等網球肘、跟腱炎、肩周炎的低劑量衝擊波治療儀對ONFH無效。
2.3 濃集自體骨髓幹細胞移植[8，9]。 研究顯示，非創傷性ONFH患者股骨近端包括股骨頭內骨髓基質細胞（bone marrow stem cell，BMS’c）數量下降，成骨能力降低，而髂骨區卻基本正常。鑑於此，法國醫生Hernigou首先採用濃集自體BMS’c注入股骨頭壞死區，116例189髖ONFH，經平均12年（10～15）隨訪，顯示臨牀治癒Ⅰ期94%，Ⅱ期84%。中日友好醫院骨壞死中心對2004年起實施的144髖中獲得1～4年隨訪的59髖研究顯示優良率爲79.6%（Harris評分≥80）。
此種治療可單獨用於Ⅰ、Ⅱ期壞死病竈小（ARCO分期中的A、B亞型）的ONFH，對壞死麪積大（C）的ONFH，單獨應用此法的療效不佳，可用於其它治療的補充。
此種治療方法簡單、創傷小，可單獨應用或其它治療的補充，禁忌證爲貧血及局部及全身感染者。年齡以55歲以下爲好。
2.4 多孔鉭釘支撐 採用多孔材料將鉭噴塗形成多孔鉭在骨科應用日趨廣泛[1，9，10]。由於鉭金屬具有類似鬆質骨的彈性模量和良好的親骨性，故又稱骨小樑金屬。多孔鉭釘應用股骨頭壞死部位支撐，目的是防止股骨頭塌陷。
美國Tsao等最先將多孔鉭釘用於股骨頭壞死治療，98例113側髖關節經1～4年隨訪，22髖失敗，改爲人工全髖關節置換，其餘維持關節功能。中日友好醫院骨壞死中心在2008年4月引入此技術，並進行改良，目前已植入53髖股骨頭壞死，至今尚無失敗病例。根據多家應用的經驗，認爲鉭釘支撐較適用於Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死。關鍵是應將鉭釘打入股骨頭前外側的壞死區，離軟骨下骨0.5 cm較合適。宜在C形臂監視下進行，因爲鉭一旦穿入關節則後退非常困難。
Tanzer等對Tsao的17例失敗病例作全髖關節置換，取出的股骨頭作掃描電鏡及病理檢查，結果顯示在正常骨區骨組織能較好地長入鉭釘，但壞死骨區決無新骨長入，失敗的主要原因系軟骨下骨骨壞死竈未修復而發生骨小樑斷裂，同時鉭釘支撐僅佔壞死區範圍的21%（6%～58%），支撐力不夠也是失敗的原因之一[10]。有學者認爲多孔鉭釘支撐能代替腓骨植入（帶血管或不帶血管），但實際還是不完全一致，因爲腓骨直徑大（16～19 mm），而多孔鉭釘僅12 mm，因此支撐面會明顯少於腓骨植入。兩種方法共同的不足是軟骨下壞死骨不能修復，壞死骨無新骨長入，當然帶血管自體腓骨植入有供區的損傷和潛在的併發症，技術複雜費時，而鉭釘植入則簡單得多且無供區損傷。
根據國外文獻及筆者有限經驗，多孔鉭釘較適用於ARCOⅠ、ⅡBC患者，對ⅢA患者應用時宜慎重。
2.5 保存患者自身關節手術治療的挑戰和對策 目前方法衆多，共同存在的問題是支撐力不夠和壞死部分修復不良，據對各種手術治療失敗後取出的股骨頭研究顯示，不管是植入帶血管的自體腓骨還是髂骨，如血管吻合好，植入骨本身可存活，但無新骨從存活的腓骨或髂骨長入周圍的壞死骨，特別是軟骨下骨區。目前許多新技術，如濃集自體骨髓幹細胞移植在動物實驗中顯示可修復軟骨下骨板，特別是加入某些促進成骨減少破骨的細胞因子，修復能力明顯增強。將已有的成功技術如帶血管骨移植等輔以幹細胞移植可進一步提高療效。
個體化選擇應根據壞死部位（內、中、外）、壞死體積（大、中、小）及自身修復的病理類型（有限、破壞、重建），結合患者年齡、職業及需求等綜合考慮，此法應用針對性強，可減少創傷和節約費用，提高療效。
3 中日友好醫院骨壞死與關節保留重建中心的診療程序
3.1 患者入院檢查 包括MRI、二維CT重建、雙髖正位蛙式位X線片，確定壞死部位、體積及有無骨髓水腫、壞死分期（ARCO）及壞死修復的病理類型。
3.2 個體化選擇 雞尾酒療法（多種療法組合）
（1）有限修復類型：
①ARCO分期ⅠA、ⅡA：藥物治療，觀察（6月～1年）。
②ARCO分期ⅠB、C、ⅡB、C：濃集自體骨髓幹細胞植入，病竈清除加植骨（自體、人工或凍幹骨），鉭釘支撐。藥物治療（1年）
③ARCO分期ⅢA：＜55歲：治療同於ⅠB、C、ⅡB、C；但不用鉭釘，而用帶血管骨（髂骨、腓骨）或打壓植骨；＞55歲：人工關節置換術〔表面金屬（MOM）、大頭MOM、全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）等〕。
（2）破壞性修復：（Ⅱc、Ⅲc）
①≤40歲：病竈清除加髂骨植骨，或帶血管骨（髂骨、腓骨）移植，濃集自體骨髓幹細胞移植，藥物治療。
②＞40歲：人工關節置換術。
（3）重建性修復（ⅡB、C、ⅢA）：
藥物加觀察或藥物加自體幹骨髓細胞移植
對關節面塌陷較重（ⅢB或ⅢC），根據患者年齡、職業及需求，選擇經股骨轉子股骨頭旋轉截骨（Sugioka截骨）或關節融合術（年齡＜35歲，單側病變），部分患者可選擇人工關節置換術（年齡＞50歲）。
4 人工關節置換術的新進展和選擇[1,8]
儘管保存自身關節的技術在不斷進展，由於多數患者股骨頭壞死早期診斷仍存困難，多數壞死患者來骨科就診時已進展到中、晚期，因此仍有相當數量的ONFH患者不得不接受人工關節置換。即使已行保存自身關節手術，且效果良好者，15～20年後軟骨退變仍難避免人工關節置換術。因此，人工關節置換術仍是股骨頭壞死治療的重要選擇。近年來，人工關節置換術在設計、材料、技術等有較大進展，此也爲股骨頭壞死患者帶來福音。
（1）金屬對金屬表面置換術，用於股骨頭壞死的適應範圍有限，因爲股骨頭壞死可深達2～4 cm，清除壞死竈後股骨頭缺損較大，靠骨水泥充填，金屬杯的固定效果會受影響。因此，MOM表面置換術用於股骨頭患者僅限於年齡輕（＜55歲），壞死較表淺（冠、矢狀重建CT顯示壞死竈深度＜2 cm）者。生育期女性及腎功能不良者禁用。
（2）金屬對金屬大頭THA。用於股骨頭壞死的適應範圍較寬。此關節的優點是術後活動範圍大、穩定，因此可較好地滿足中年股骨頭患者。目前最大的顧慮爲金屬磨損顆粒的副作用，如過敏反應及致癌性等問題，因此選用時也宜慎重。
（3）改進承重面的THA仍是晚期股骨頭壞死患者的首選。目前，多數學者的意見是選用非骨水泥髖臼杯和股骨柄假體，應用改進的承重面（陶瓷對陶瓷，陶瓷頭對第二代高交鏈的超高的分子聚乙烯髖臼內襯），20年的假體存留率可達85%～90%。對中青年晚期疼痛性ONFH患者爲較好的選擇，對50歲以上的中老年患者有更好、更持久的臨牀療效。
5 展望
股骨頭壞死的診斷和治療仍是難題，早期診斷、早期治療、多種技術綜合應用可提高保存自身關節的療效。如股骨頭已塌陷且疼痛較重，嚴重影響患者生活質量和勞動能力，及時選擇合適的人工關節置換術仍是很好的選擇。
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