病毒性心肌炎《1》

【概述】心肌炎是反映心肌中有侷限性或瀰漫性的急性、亞急性或慢性炎性病變。心肌炎常爲各種全身性疾病的一部份。輕度心肌炎的臨牀表現較少，診斷較難，故病理診斷遠比臨牀發病率爲高。近年來，由於對心肌炎的病原學進一步瞭解和診斷方法的改進，心肌炎已成爲常見的心臟病之一，日益受到重視。【診斷】病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎的證據和病毒感染的證據基礎上。胸悶、心悸常可提示心臟波及，心臟擴大、心律失常或心力衰竭爲心臟明顯受損的表現，心電圖上ST-T改變與異位心律或傳導障礙反映心肌病變的存在。病毒感染的證據有以下各點：①有發熱、腹瀉或流感症狀，發生後不久出現心臟症狀或心電圖變化。②血清病毒中和抗體測定陽性結果，由於柯薩奇B病毒最爲常見，通常檢測此組病毒的中和抗體，在起病早期和2～4周各取血標本一次，如二次抗體效價示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作爲近期感染該病毒的依據。③咽、肛拭病毒分離，如陽性有輔助意義，有些正常人也可陽性，其意義須與陽性中和抗體測定結果相結合。④用聚合酶鏈反應法從糞便、血清或心肌組織中檢出病毒RNA。⑤心肌活檢：從取得的活組織作病毒檢測，病毒學檢查對心肌炎的診斷有幫助。
附錄　1995年全國心肌炎心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準
（一）在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染後1～3周內或急性期中出現心臟表現，如嚴重乏力（心排血量降低）、第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性盡力衰竭或阿-斯綜合徵等。
（二）上述感染後1～3周內或與發病同時新出現的各種心律失常和（或）心電圖異常而在未服抗心律失常藥物前出現下列心電圖改變者：
1.房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支傳導阻滯。
2.2個以上導聯S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多個導聯S-T段異常擡高或有異常Q波。
3.多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速、持續或非持續陣發性室性心動過速，心房或心室撲動、顫動。
4.2個以上以R波爲主的導聯T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10。
5.頻發房性早搏或室性早搏。
注：具有1～3任何一項即可診斷；具有4或5，以及無明顯病毒感染史者必須具有以下指標之一，以助診斷：
1.有下列病原學依據之一：
⑴第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應相隔2周以上）或一次抗體效價≥640者爲陽性，320者爲可疑（如以1∶32爲基礎者則宜以≥256爲陽性，128爲可疑陽性，根據不同實驗室標準作決定）。
⑵病毒特異性IgM≥1∶320者爲陽性（按各實驗室診斷標準，但需在嚴格質控條件下）。上述⑴、⑵如同時有同種病毒基因陽性者更支持有近期病毒感染。
⑶單有血中腸道病毒核酸陽性，可能爲其它腸道病毒感染。
⑷從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出腸道病毒或其他病毒基因片段。
2.左室收縮功能減弱（經無創或有創檢查證實）。
3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，並在急性期中有動態變化。如有條件可進行血清心臟肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌凝蛋白輕鏈或重鏈測定。
（三）對尚難明確診斷者可長期隨訪。在有條件時可作心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。
在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外甲狀腺功能亢進症、二尖瓣脫垂綜合徵及影響心肌的其他疾患如風溼性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山病（克山病地區）等。如有條件必需進行上述任何一項病原學檢查。
【治療措施】少數病毒感染如麻疹、脊髓炎病毒等可以通過預防接種而達到預防的目的。 心肌炎的治療針對兩方面：病毒感染和心肌炎症。
對原發病毒感染，近年來提出用干擾素或干擾素誘導劑預防和治療心肌炎。一些中草藥如板藍根、連翹、大青葉、虎杖等初步實驗研究認爲可能對病毒感染有效。
心肌炎患者應臥牀休息，進易消化和富含維生素和蛋白質的食物。心力衰竭應及時控制，但應用洋地黃類藥時須謹慎，從小劑量開始，擴血管藥和利尿藥也可應用。早搏頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導阻滯、快速室性心律或竇房結損害而引起昏厥或低血壓，則需用電起搏或電覆律，多數三度房室傳導阻滯患者借起搏器渡過急性期後得到恢復。
腎上腺皮質激素的應用，可使嚴重心肌炎的心力衰竭好轉，嚴重心律失常（如高度房室傳導阻滯）減輕或消除，其作用可能是通過抑制心肌炎的炎症和水腫、消除變態反應、減輕毒素的作用。實驗中激素抑制干擾素的合成和釋放、加速病毒增殖，引起感染加重，故目前認爲一般患者不必應用，尤其是發病最初10天內。但臨牀實踐證明，對重症患者，激素仍宜應用，以渡過危重時期。對經其他方法治療效果不佳者、或免疫反應強烈者，在發病後10天至1月內，也可考慮應用激素。對一般心肌炎患者，應用激素，環孢素等作免疫抑制治療未證明有益。
促進心肌代謝的藥物，如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、環化腺苷酸、細胞色素C等在治療中可能有輔助作用，一般可選用三磷酸腺苷10～20mg，或輔酶A50u，或肌苷200～400mg，或環化腺苷酸20～40mg，或細胞色素C15mg肌肉注射，2～3次/d。近年來輔酶Q10也用於治療心肌炎，口服20～60mg 3次/d。提高免疫功能的藥，近年來發現黃芪對提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核糖核酸每週皮注射6mg或胸腺素10mg，每天一次肌注，也可用轉移因子、干擾素治療。