原發性肝癌（簡稱肝癌）是由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤。與食管癌相似，肝癌的分佈有明顯的地區差異國內外均如此。從世界範圍看，歐美國家較少見，而在亞洲太平洋沿岸及非洲的東南部地區比較常見。我國是世界上肝癌高發國家之一，發病率在10/10
萬左右。分佈的總趨勢是南部高於北部，東部高於西部，具體地說，發病主要在長江三角洲、珠江三角洲都江流域及東南沿海地區。肝癌同樣多見於男性，病人中男女之比大約爲
3～4：1。肝癌的發病年齡一般在30～60歲之間.
肝癌病因
經研究表明，我國肝癌的發生主要與乙型和丙型肝炎病毒感染、黃麴黴素、飲水污染等有關，一些農藥、肝吸蟲、遺傳、嗜等也可能與肝癌的發病有關。具體而言，以下因素與肝癌發生有關。
1、病毒性肝炎
現知乙型肝炎與肝癌有密切關係，其次爲近年確定的丙型肝炎。肝癌病例HBsAg陽性率可高達81.82％。國外報告，在肝癌高發地區有60％～90％的肝癌來自HBV。近年報道，在HBV陽性的肝癌患者可見HBV基因整合到肝癌細胞DNA中。因之認爲HBV是肝癌發生的重要因素。最近，HCV的感染也被認爲可能是肝癌發生的病原因素之一。據報道，在日本有70％，在西歐有65％～75％的肝癌患者發現HCV抗體陽性。
2、肝硬變
肝硬變與肝癌之間有密切關係。據統計，一般需經7年左右肝硬變可發展爲肝癌。其中以壞死後性肝硬變爲最多，肝炎後肝硬變次之，門脈性肝硬變最少。
3、真菌及其毒素黃麴黴菌、青黴菌、雜色麴黴菌等都可引起實驗性肝癌。其中以黃麴黴菌（aspergillusflavus）最爲重要。用該菌或其毒素（aflatoxin），或被其污染的食物均可誘發動物肝癌。在肝癌高發區，食物被黃麴黴菌污染的情況往往也較嚴重。
4、亞硝胺類化合物從肝癌高發區南非居民的食物中已分離出二甲基亞硝胺。此類化合物也可引起其它處腫瘤如食管癌。
5、病毒感染。晚近資料表明，發展中國家肝癌患者的HBsAg陽性率大於50%，而發達國家肝癌患者的抗─HCV陽性率大多高於50%，因此推測HBV感染可能是發展中國家的主要病因：而丙型肝炎病毒則是發達國家肝癌的主要病因。
6、化學致癌物質。黃麴黴毒素B1是超劇毒物質，其致癌性比奶油大900倍，可誘發所有動物發生肝癌。其它如氯乙烯、二氧化釷、二乙基亞硝胺等均有一定的致癌性。
7、酒精中毒。酒精中毒可致酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。在酒精性肝炎或肝硬變時，枯否氏細胞減少，可增加肝細胞癌變的發生。
8、微量元素。低硒、鉬、錳、鋅，高鐵、砷、鎳等都可能與肝癌的發生有一定的關係。
9、藥物。某些藥物有累積效應，起到致癌作用。
10、飲水污染：研究表明，肝癌發生與飲水污染有密切的關係，現已發現有百餘種有機物爲致癌、促癌和致突變物：如六氯苯、苯並芘、多氯聯苯、氯仿、二溴乙烷、二氯乙烯、氯乙烯、苯並熒蒽、四氯甲烷、茚並芘等。另外，遺傳在原發性肝癌的發生中也具有一定的作用。
肝癌病理
原發性肝癌約4/5爲肝細胞肝癌（hepatocellularcarcinoma,HCC），1/5O爲膽管細胞肝癌（cholangiocarcinoma），兩者混合的肝癌罕見。
（一）巨體分型 根據國內500例肝細胞肝癌屍檢材料分析：
1.塊狀型 370例（74%），癌塊直徑在5cm以上，超過10cm者爲巨塊型。此型又可區分爲單塊、多塊和融合塊狀3個亞型。腫塊邊緣可有小或散在的衛星結節。
2.結節型 111例（22.2%），癌結節最大直徑不超過5cm。此型又可區分爲單結、多結節和融合結節3個亞型。有時結節旁有細小的癌結節。
3.瀰漫型 13例（2.6%），癌結節較小，瀰漫地分佈於整個肝臟而與肝硬化不易區別。
4.小癌型 6例（1.2%）。單結節腫瘤直徑＜3cm，或相鄰兩個癌結節直徑之和＜3cm。患者無臨牀症狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除後降至正常。
膽管細胞性肝癌的癌腫大多爲單個腫塊，因有較多結締組織間質，色澤灰白，質堅實，且趨向於向四周不規則浸潤。
（二）組織學分型
1.肝細胞型 大多型肝硬化。癌細胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質豐富。癌細胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細胞有向血竇內生長趨勢。腫瘤分化程度按Edmonsn氏標準分四級，以ⅡⅢ級爲多，但同一病例可呈現不同的分化程度。纖維板層樣癌（fibrolamellarcarcinomaoftheliver）是新近注意的一類型肝細胞癌，包繞癌巢有板層狀纖維，手術切除率高，以年輕人多，預後較普通型癌爲好。
2.膽管細胞型 細胞呈立方或柱狀，排列成腺體。癌細胞多來自膽管上皮，也有來自大膽管的。
3.混合型 部分組織形態似肝細胞，部份似膽管細胞，有些癌細胞呈過渡形態。
早期肝癌的病理特點：腫瘤分化程度和腫瘤大小多呈正相關。微小肝癌多分化良好，EdmonsonⅠ級佔75%，隨腫瘤增大癌細胞DNA干係水平從二倍體向異倍體方向發展。
電鏡下，分化較好的肝細胞肝癌的癌細胞結構與肝細胞相似，胞質中有較多線粒體，粗麪內質網和核糖體顆粒增多，尚可見糖原顆粒和毛細血管。細胞核體積增大，核質比例增大，核膜喪失滑性，皺褶增多至陷窩形成，核質不均勻，核仁增大不規則。分化較差者膜上絨毛和毛細膽管減少或消失，線粒體數減少，可出現平行的長嵴，內質網也少，糖原顆粒消失，核明顯不規則，反映細胞未分化狀態。
肝癌早期症狀
我國通用的膽癌臨牀分期標準是：早期，指沒有肝癌的症狀和體徵（如摸到腫塊等）的病人。因爲沒有任何表現，所以又稱爲“亞臨牀期”。晚期，是指有黃疸、腹水或肝外轉移的病例。介於早期與晚期之間的則稱爲中期。簡單地說，早期肝癌沒症狀，有症狀的已經不是早期肝癌。
肝癌早期沒有症狀，病人不會主動到醫院就診，給早期診斷帶來困難。雖然在病情發展後能產生症狀，但常見的症狀是肝痛、食慾下降等，與慢性肝炎、肝硬化類等類似。何況肝癌症又大多發生在慢性肝炎、肝硬化的基礎上，所以很難依靠這些症狀來診斷肝癌。即使摸到腫塊或有黃疸、腹水，有時也難以與結腸癌、胰腺癌區別開來。所以診斷肝癌必須藉助於各種特殊檢查。
肝癌中期症狀
肝癌中期症狀介於早期和晚期之間，一般可無明顯症狀
肝癌晚期症狀
有症狀而自行就診患者多屬於中晚期，常有肝區疼痛、食慾減退、乏力、消瘦和肝腫大等症狀，其主要特徵如下：
1.肝區疼痛
數以上患者有肝區疼痛，痛處相當於腫瘤的位置，多呈持續性脹痛或鈍痛。肝痛是由於腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩。癌結節破裂時，可突然引起劇痛，並有腹膜炎症狀和體徵。如出血量大，則引起暈厥和休克。
2.肝腫大
約90%以上的患者肝臟腫大，且呈進行性腫大，質地堅硬，表現凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出於右肋弓下或劍突下時，上腹可呈現局部隆起或飽滿。如癌腫位於膈面，則主要表現爲膈擡高而肝下緣可不腫大。由於肝癌的動脈血管豐富而紆曲，或因巨大的癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈，動脈內徑驟然變窄，有時可在貼近腫瘤的腹壁上聽到吹風樣血管雜音。
3.黃疸
一般在晚期出現，可因肝細胞損害而引起，或由於癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。
4.肝硬化徵象
伴有肝硬化門靜脈高壓的肝癌患者可有脾腫大、腹水、靜脈側支循環形成等表現。腹水很快增多，一般爲漏出液。血性腹水多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔內破潰而引起，偶因腹膜轉移癌所致。
5.惡性腫瘤的全身性表現
有進行性消瘦、發熱、食慾不振、乏力、營養不良和惡病質等，少數肝病患者，可有特殊的全身表現，稱爲伴癌綜合徵，以低血糖症、紅細胞增多症較常見，其他罕見的有高血鈣、高血脂、類癌等。
6.轉移竈症狀
如發生肺、骨、胸腔等處轉移，可產生相應症狀。胸腔轉移以右側多見，可有胸腔積液徵。骨胳或脊柱轉移，可有局部壓痛或神經受壓症狀，顱內轉移癌可有神經定位體徵。
肝癌併發症
一、上消化道出血 約佔死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、門靜脈高壓，而門靜脈、肝靜脈癌栓進一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血，亦表現爲嘔血和黑類。有的患者可因腸道粘膜糜爛，潰瘍、加之凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可導致休克和肝昏迷。
二、肝昏迷（肝性腦病） 約佔死亡原因的三分之一，常爲肝癌終未期的表現，消化道出血、大量利尿劑、電解質紊亂及繼發感染等常可誘發肝昏迷。
三、肝癌結節破裂出血
約10％左右的肝癌患者因癌結節破裂致死，爲肝癌最緊急而嚴重的併發症。肝癌晚期壞死液化可自發破裂，也可因外力而破裂，故觸診時手法宜輕柔，切不可用力觸壓，癌結節破裂可侷限於肝包膜下，有急驟疼痛，肝臟迅速增大，在局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激徵。少量出血表現爲血性腹水，大量出血則可導致休克甚至迅速死亡。四、繼發感染 原發性肝癌患者因長期消耗及臥牀，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之後白細胞降低時易併發各種感染、如肺炎、腸道感染、黴菌感染和敗血症等
肝癌轉移擴散症狀
1．血行轉移：肝內血行轉移發生最早，也最常見，可侵犯門靜脈並形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內可引起多發性轉移病竈，門靜脈主幹癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水，肝癌細胞侵犯肝靜脈後即可進入體循環，發生肝外轉移，以肺轉移率最高，還可血行轉移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較爲常見。肝細胞型肝癌以血行轉移多見。
2．淋巴轉移：局部轉移到肝門淋巴結最常見，也可轉移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結，膽管細胞型肝癌轉移以淋巴轉移居多。淋巴轉移僅佔轉移總數的12.6%。
3．種植轉移：偶爾發生，如種植於腹膜後形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉移癌。
4．直接浸潤：肝癌一般較少發生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結腸、網膜等。
肝癌診斷要點
早期診斷是原發性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現了典型症狀與體徵，診斷並不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發現有肝癌早期非特異的臨牀表現，如上腹不適、腹痛，乏力，食慾不振和進行性肝腫大者應考慮肝癌的可能，要作詳細的與肝癌臨牀有關的定性，定位等檢查和觀察。
（一）甲胎蛋白測定：是用免疫方法測定產生的胚胎性抗原，爲目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，對診斷肝細胞肝癌具有相對專一性。對無肝癌其它證據，α-FP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續一個月以上，並能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷爲肝細胞癌。
（二）血液酶學檢查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉肽酶，礆性磷酸酶和乳酸脫氫酶的同功酶等可高於正常，但由於缺乏特異性，多作爲輔助診斷。
（三）超聲檢查：應用B型超聲波檢查，可顯示腫瘤的大小，形態，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發現直徑2釐米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。
（四）放射性核素肝掃描：應用198金，99m鍀，131碘玫瑰紅，113m銦等玫瑰紅,113m銦等進行肝掃描，常可見肝臟腫大，失去正常的形態，佔位病變處常爲放射性稀疏或放射性缺損區，對肝癌診斷的陽性符合率爲85～90%，但對於直徑小於3釐米的腫瘤，不易在掃描圖上表現出來。
傳統的放射掃描儀由於分辯率低，掃描速度慢，且只是靜態顯象，故漸被γ-閃爍照相機所代替。近年發展起來的動態顯象和放射性核素掃描（ECT）等新技術，可提高診斷符合率達90-95%。
（五）CT檢查：分辯率高，可檢出直徑約1.0釐米左右的早期肝癌，應用增強掃描有助與血管瘤鑑別。對於肝癌的診斷符合率高達90%。但費用昂貴。尚不能普遍應用。
（六）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查，對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑爲0.5～1釐米的佔位病變,其診斷正確率高達90%。可確定病變的部位、大小和分佈，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優者。
（七）X線檢查：腹部透視或平片可見肝臟陰影擴大。肝右葉的癌腫常可見右側膈肌升高，活動受限或呈侷限性隆起，位於肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現象。
肝穿刺行鍼吸細胞學檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導下行細針穿刺，有助於提高陽性率，但有導致出血，腫瘤破裂和針道轉移等危險，對經過各種檢查仍不能確定診斷，但又高度懷疑或已定性診斷爲肝癌的病人，必要時應做剖腹探查。
肝癌鑑別診斷
一、繼發性肝癌 許多腫瘤可能轉移至肝臟。西方國家繼發性肝癌遠較原發性肝癌爲多。繼發於胃癌者最爲多見，其次爲肺、胰、結腸和乳腺癌等，應注意鑑別。繼發性肝癌一般病情發展相對緩慢，多數有原發癌的臨牀表現，甲胎蛋白檢測爲陰性。與原發性肝癌的鑑別，關鍵在於查明原發癌竈。
二、活動性肝病及肝硬化 急慢性活動性肝炎可出現一過性甲胎蛋白增高，應作甲胎蛋白動態觀察及轉氨酶測定。如二者動態曲線平等或同步，或GPT持續升高，則活動性肝病可能性大，如二者曲線分離，甲胎蛋白升高，GPT下降則應多考慮原發性肝癌。原發性肝癌與肝硬化鑑別常有困難，若肝硬化患者出現肝區疼痛，肝臟較前增大，甲胎蛋白增高（既使是低濃度增高），發生癌變的可能極大，應及時作B型超聲及肝血管造影以明確診斷。
三、肝膿腫 肝膿腫有發熱、白細胞增多等炎性反應，膿腫相應部位的胸壁常有侷限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。超聲波多次檢查可發現膿腫的液平段或液性暗區，但肝癌液性壞死亦可出現液平段，應注意鑑別，必要時可在壓痛點作細針穿刺。抗阿米巴試驗治療爲較好的鑑別診斷方法。
四、肝海綿狀血管瘤 本病爲肝內良性佔位性病變，常因查體B型超聲或核素掃描等偶然發現。本病我國多見。鑑別診斷主要依靠甲胎蛋白測定，B型超聲及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特點：①肝血管的粗細正常，瘤體較大時可有血管移位。②無動靜脈交通。③門靜脈正常，無癌栓。④血池影延續至靜脈相、成爲濃度大的微密影；血池的分佈構畫出海綿狀血管瘤的大小和形態爲其特徵性表現。
五、肝包蟲病 患者有肝臟進行性腫大，質地堅硬和結節感、晚期肝臟大部分被破壞，臨牀表現極似原發性肝癌。但本病一般病程較長，約2－3年或更長的病史，進展較緩慢，可憑流行區居住史、肝包囊蟲液皮膚試驗陽性、甲胎蛋白陰性等各項檢查相鑑別。
六、鄰近肝區的肝外腫瘤 腹膜後的軟組織腫瘤，及來自腎、腎上腺、胰腺、結腸等處的腫瘤，也可在右上腹出現包塊。超聲波檢查有助於區別腫塊的部位和性質，甲胎蛋白檢測多爲陰性，鑑別困難時需剖腹探查才能確診。