物理診斷 常見症狀

第一篇 常見症狀
1、體徵:醫師客觀檢查到的病態表現,如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等，
2、發熱:(高熱持續期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)
1)正常體溫:正常人腋測體溫36℃~37℃左右.發熱時,體溫每升高1℃,脈搏增加10~20次/分.
2)稽留熱:體溫持續於39~40℃以上,達數日或數週,24小時波動範圍不超過1℃.見於肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒等的發熱極期.
3)弛張熱:體溫在39℃以上,但波動幅度大,24小時體溫差達2℃以上,最低時一般高於正常水平.常見於敗血症,風溼熱,重症肺結核,化膿性炎症等.
4)發熱階段:體溫上升期;高熱持續期;體溫下降期
 
5)發熱的原因:
①感染性發熱,由病毒,細菌等各種病原體的感染,其代謝產物或毒素作爲發熱激活物通過激活單核細胞產生內生致熱源細胞,釋放內生致熱源而導致發熱;(細菌是引起發熱最常見,最直接的物質)
     ②非感染性發熱,如無菌性壞死物質的吸收;抗原-抗體反應;內分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調節中樞功能失常;自主神經功能紊亂等.
  ③原因不明發熱
 
6) 以發熱爲訴的問診要點:
(1）應注意詢問與感染有關的病史，誘因，和發病情況，患病以來的一般情況，並注意發病的季節和地區；
(2）發熱時間的長短與起病緩急和發熱程度；
(3）體溫變化規律並分析熱型；
(4）伴隨症狀，如：寒戰，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結膜充血，肝脾腫大等；
3、牽涉痛: 當某些內臟器官發生病變時,常在體表的一定區域產生過敏或痛覺,此現象稱爲牽涉痛 .如膽囊疾病―右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區及胸骨後的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內側甚至牙痛;腎絞痛―會陰部;闌尾炎―轉移性右下腹痛.
頭痛的病因:顱內病變;顱外病變;全身性疾病;神經症
4胸痛的病因及問診要點：
胸痛原因:
1)胸壁疾病,如肋骨病變;
2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病變等
3)呼吸系統疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等
4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等
▲胸痛問診要點:
1）發病年齡與病史
2）胸痛的部位
3）胸痛的性質，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感
4）胸痛的持續時間
5）胸痛的誘因和緩解因素
6）伴隨症狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞嚥困難，面色改變等
5,胸痛常見病因的鑑別:
特點/胸壁疾病/胸膜病變/心絞痛,心肌梗死/食管,縱膈疾病
部位/固定於病變處.帶狀皰疹沿神經走向,不越過正中線/患側腋中線肺底部/胸骨後或心前區,可牽涉至左肩,左臂內側/胸骨後
性質/隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛/乾性胸膜炎爲尖銳刺痛/壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時更劇烈/食管炎爲燒灼痛;縱膈腫瘤爲悶痛
持續時間/不定.帶狀皰疹可持續數週/粘連性胸膜炎爲長期鈍痛/心絞痛短暫(<15分鐘)心肌梗死時長/縱膈腫瘤呈持續性且逐漸加重
影響因素/壓迫局部或胸廓活動時加劇/咳嗽,呼吸時加劇/心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯/吞嚥食物時出現或加重
(肺梗死爲突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)
6, 急腹症:外科範圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛爲突出表現,需要早期處理和緊急處理的腹部疾病.其特點爲發病急,進展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當,將會給病人帶來嚴重的危害.
7、急性腹痛的常見原因:
①         腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎症;空腔臟器扭轉或擴張;臟器扭轉或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學刺激;腫瘤壓迫和浸潤;
②           腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等;
③           全身性疾病,如尿毒症時毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛;
④           其他原因,如過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血.
 
8,腹部檢查,以觸診爲主.
9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見於支氣管擴張;咳嗽伴聲音沙啞3個月,右鎖骨上窩處1個腫大淋巴結,質硬,無壓痛,診斷爲肺癌.  乾性咳嗽見於急性咽炎   支氣管擴張時,可見:咳嗽或於夜間變動體位時加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層.
咳痰顏色呈鐵鏽色絲痰見於肺梗死.
10,咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血,經咳嗽動作從口腔排出
11,咯血量的劃分:每日咯血量在100ML內者屬小量咯血;咯血量在100~500ML者屬於中等量咯血;咯血量超過500ML者屬大量咯血.
 
▲12,咯血與嘔血區別
鑑別/咯血/ 嘔血
病因/肺結核、支氣管擴張症、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等/消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血症、胃炎、膽道出血等。
出血前症狀/喉部癢感、胸悶、咳嗽等/上腹不適、噁心、嘔吐等
出血方式/咯出/嘔出
血色/鮮紅/棕黑、暗紅、有時鮮紅
血中混有物/痰、泡沫/食物殘渣、胃液
反應/鹼性/酸性
黑便/除非嚥下，否則沒有/有，可胃柏油便，嘔血停止後仍持續數日
出血後痰性狀/常有血痰數日/無痰
 
(紫癜是指皮下出血直徑約3~5mm)
13,、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費力;客觀上表現爲呼吸頻率`節律與深度的異常，嚴重時出現鼻翼扇動,發紺,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運動
 
▲14、三種肺性呼吸困難表現（尤期前二種）
鑑別要點/吸氣性呼吸困難/呼氣性呼吸困難/混合性呼吸困難
原因/各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞/肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時氣流在肺泡和細支氣管的阻力增大/肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致
主要表現/吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷(三凹徵)/呼氣顯著費力,呼氣時間延長而緩慢/呼氣和吸氣均感費力,呼吸頻率淺而快
伴隨症狀/常伴頻繁乾咳及高調的呼氣性喘鳴音/伴有廣泛哮鳴音/常伴有呼吸音異常(減弱或消失)
臨牀表現/喉部疾患,如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤/支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫/重症肺炎;重症肺結核;大面積肺不張;大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸
 
15、心源性呼吸困難的特點: 呼吸困難活動出現或加重，體息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現爲:
①勞力性呼吸困難:在體力活動時出現或加重,休息時減輕或緩解
②端坐呼吸:平臥時加重,端坐時減輕,故被迫採取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度
③夜間陣發性呼吸困難.:左心衰竭時,因急性肺淤血常出現陣發性呼吸困難,多在夜間入睡後感到氣悶而被憋醒,稱爲夜間陣發性呼吸困難.
 
16、中心與周圍性紫紺不同
①中心性發紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見於黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀幹的皮膚，但皮膚溫暖。
②周圍性發紺：周圍循環血流障礙所致，常見於肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發紺即可消失
17、心悸呈突發突止見於陣發性心動過速
 
▲18、心源性與腎源性水腫的鑑別
鑑別點/心源性水腫/腎源性水腫
開始部位/從足部開始，向上延及全身/眼瞼，顏面開始，蔓延至全身
發展快慢/發展非常緩慢/發展迅速
水腫性質/比較堅實，移動性較少/質軟而移動性大
伴隨症狀/伴有心功不全病徵：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等/高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿
超聲檢查/心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬/腎臟大小改變，腎實質瀰漫性變
 
19、肝源性水腫表現特點:常見於各種原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水腫的主要表現爲腹水,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨牀表現.
20、嘔血的常見原因
①食管疾病,如食管癌
②胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍
③肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂
④全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症
21,嘔血出血量的估計:
a)出血量達5ml以上可出現大便隱血試驗陽性;
b)達60ml可出現黑便;
c)胃內蓄積300ml時可出現嘔血;
d)出血量一次達400ml以上可出現頭昏,眼花,口乾,乏力,皮膚蒼白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒
e)出血量達800~1000ml以上可出現周圍循環衰竭
 
22,嘔血與便血的相互關係:(上消化道出血表現爲柏油樣大便)
      嘔血和黑便是上消化道出血的主要症狀,一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達,速度快,可出現紅色大便; 下消化道出血,若位置高,停留時間長,也可出現黑便
23、黃疸的定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,鞏膜黃染稱爲黃疸.總膽紅素在17.1~34.2umol/L時,常無黃疸出現,叫隱性黃疸
 
▲24.三種黃疸的鑑別
鑑別/溶血性黃疸/肝細胞性黃疸/阻塞性黃疸
病史/有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血症,蠶豆病)/肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史/結石者反覆腹痛並黃疸,腫瘤者常伴消瘦
症狀與體徵/貧血,血紅蛋白尿,脾腫大/肝區腫脹或不適,消化道症狀明顯,肝脾腫大/黃疸波動或進行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢
膽紅素測定/UCB↑/UCB↑,CB↑/CB↑
CB/TB/<20%/>30%/>60%
尿膽紅素/-/+/++
尿膽原/增加/輕度增加/減少或消失
ALT,AST/正常/明顯增高/可增高
ALP/正常/可增高/明顯增高
其他/溶血的實驗室表現,如網織紅細胞增多/肝功能試驗檢查結果有異/影像學發現膽道梗阻病變
 
25,膀胱刺激症:尿頻,尿急,尿痛
26, 抽搐與驚厥的區別:抽搐指不自主地發作性成羣骨骼肌收縮,常引起關節運動和強直,多爲全身性的;當抽搐表現爲肌羣的強直性或陣攣性或二者兼有的收縮時,稱爲驚厥.
 
27,意識障礙分類及表現:
A. 覺醒障礙:
① 嗜睡, 表現爲持續性睡眠;
② 昏睡, 表現爲熟睡狀態;
③ 昏迷, 表現爲意識喪失.(淺昏迷和深昏迷)
B. 意識模糊, 表現爲對時間,空間,人物失去了正常的判斷.
C. 意識內容障礙:
① 譫妄, 表現爲意識模糊,定向障礙,伴錯覺,幻覺,躁動不安譫語;
② 醒狀昏迷,表現爲覺醒狀態存在,而意識內容喪失.
 
28、嗜睡與昏睡的區別
區別/嗜睡/昏睡
意識障礙程度/最輕, 處於病理的睡眠狀態,持續性睡眠/近乎不省人事,處於熟睡狀態,
喚醒所需刺激/輕刺激,如推動或喚醒/不易喚醒,強刺激可喚醒
醒後/醒後能回答簡單的問題或做一些簡單的活動,但反應遲鈍.刺激停止後,又迅速入睡.
/不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡
 
29,淺與深昏迷的區別
區別/淺昏迷/深昏迷
意識障礙程度/意識大部分喪失/意識全部喪失
對刺激反應/強刺激也不能喚醒,但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應,/對疼痛等各種刺激均無反應,全身肌肉鬆弛
反射/角膜反射,瞳孔對光反射,吞嚥反射,眼球運動等都存在/角膜反射,瞳孔對光反射,吞嚥反射,眼球運動等都消失,可出現病理反射
(確定深昏迷最有價值的體徵是:對疼痛刺激無反應)