妊娠期糖尿病特點及發病機制

 據美國糖尿病協會統計，大約有4%的妊娠婦女會發生妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病是指妊娠期首次發生或發現的糖尿病），又稱妊娠期糖尿病(GDM)。是妊娠合併糖尿病的一種情況，另外一種情況即妊娠前已有糖尿病。糖尿病孕婦中80％以上爲GDM，糖尿病合併妊娠者不足20%。GDM發生率世界各國報道爲l％一14％。GDM患者多數於產後糖代謝異常能恢復正常，但將來患糖尿病的機會增加。糖尿病孕婦的臨牀經過複雜，對母兒均有較大危害，必須引起重視。
   妊娠期糖代謝特點及妊娠期糖尿病發病機制
　通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源。胰島素及高血糖素不能通過胎盤，胎兒葡萄糖的利用取決於胎兒自身產生的胰島素水平。 在妊娠早中期，孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10％．系因： 　②孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加； 　到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素(HPL)、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低。爲了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應增加，對於胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持這一生理代償變化而導致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現GDM。 　妊娠對糖尿病的影響
　妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖較低，胰島素用量比非孕期會有所減少，但也有例外。隨妊娠進展，抗胰島素物質增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩過程中體力消耗較大，同時進食量少，若不及時減少胰島素用量容易發生低血糖。產後隨着胎盤排出體外，胎盤所分泌的抗胰島素物質迅速消失，胰島素用量應立即減少，否則易出現低血糖休克。由於妊娠期糖代謝的複雜變化，應用胰島素治療的孕婦，若未及時調整胰島素用量，部分患者可能會出現血糖過低或過高，嚴重者甚至導致低血糖昏迷及酮症酸中毒． 　糖尿病對妊娠的影響
　妊娠合併糖尿病對母兒的影響及影響程度取決於糖尿病病情及血糖控制水平。凡病情較重或血糖控制不良者，對母兒影響極大。
　1．對孕婦的影響
　(1)高血糖可使胚胎髮育異常甚至死亡，流產發生率達15％一30％。糖尿病婦女宜在血糖控制正常後再考慮妊娠。
　(2)糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病發生率爲正常婦女的3—5倍，系因糖尿病可導致廣泛的血管病變，使小血管內皮細胞增厚及管腔變窄，組織供血不足。尤其糖尿病併發腎臟病變時，妊娠期高血壓疾病發生率高達50％以上。糖尿病孕婦一旦併發妊娠期高血壓疾病，病情較難控制，對母兒極爲不利。
　(3)糖尿病孕婦抵抗力下降，易合併感染，以泌尿系感染最常見。
　(4)羊水過多的發生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關。 
　(5)因巨大兒發生率明顯增高，難產、產道損傷、手術產的機率增高。產程長易發生產後出血。   
　(6)易發生糖尿病酮症酸中毒。由於妊娠期複雜的代謝變化，加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝紊亂進一步發展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高。在孕早期血糖下降，胰島素沒有及時減量也可引起飢餓性酮症。糖尿病酮症酸中毒對母兒危害較大，不僅是孕婦死亡的主要原因，發生在孕早期還有致畸作用，發生在妊娠中晚期易導致胎兒窘迫及胎死宮內。 　2．對胎兒的影響
　(1)巨大胎兒發生率高達25％一42％。其原因爲孕婦血糖高，通過胎盤轉運，而胰島素不能通過胎盤，使胎兒長期處於高血糖狀態，刺激胎兒胰島臼細胞增生，產生大量胰島素，活化氨基酸轉移系統，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用所致。
　(2)胎兒生長受限發生率爲2l％。見於嚴重糖尿病伴有血管病變時，如腎臟、視網膜血管病變。
　(3)早產發生率爲l0％一25％。早產的原因有羊水過多、妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫以及其他嚴重併發症的出現，常需提前終止妊娠。
　(4)胎兒畸形率爲6％一8％，高於非糖尿病孕婦。血糖過高、糖化血紅蛋白>8．5％及有血管病變的糖尿病均使胎兒畸形率增加，可能與代謝紊亂、缺氧或應用糖尿病治療藥物有關。 　3．對新生兒的影響
　(1)新生兒呼吸窘迫綜合徵發生率增高。高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，後者具有拮抗糖皮質激素促進肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質合成及釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質產生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。
　(2)新生兒低血糖。新生兒脫離母體高血糖環境後，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖，易發生低血糖，嚴重時危及新生兒生命。
　妊娠糖尿病的診斷
　原有糖尿病患者，一般於妊娠前糖尿病已經確診或有典型的糖尿病三多一少症狀，孕期容易確診。但GDM孕婦常無明顯症狀，空腹血糖有時可能正常，容易造成漏診、延誤治療。由於圍生兒合併症發生率及死亡率增高，應作爲診斷的重點。
　1．病史及臨牀表現 凡有糖尿病家族史、孕期尿糖多次檢測爲陽性、年齡>30歲、孕婦體重>90kg、複雜性外陰陰道假緣酵母菌病、反覆自然流產、死胎或分娩足月RDS兒史、分娩巨大兒、畸形兒史、本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者，爲GDM的高危因素。
　2．實驗室檢查
　(1)血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5．8mmol／L者，可診斷爲糖尿病。 糖篩查試驗：目前多數學者建議在妊娠24—28周進行GDM篩查。方法：葡萄糖粉50g，溶於200ml水中，5分鐘內服完，其後l小時測血糖值≥7．8mmol／L爲糖篩查異常。50g葡萄糖篩查≥u．2mmol／L的孕婦，爲GDM的可能性極大。對糖篩查異常的孕婦檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷爲糖尿病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗(0ral glucose tolerancetest，OGTT)。
　(2)OGTT：我國多采用75g糖耐量試驗。指空腹12小時後，口服葡萄糖75g，其診斷標準：空腹5．6mmol／L，1小時l0．3mmol／L，2小時8．6mmol／L，3小時6．7mmol／L。其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷爲妊娠期糖尿病。僅l項高於正常值，診斷爲糖耐量異常。 [妊娠合併糖尿病的分期] 依據患者發生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管併發症等進行分期(White分類法)，有助於判斷病情的嚴重程度及預後：A級：妊娠期出現或發現的糖尿病。B級：顯性糖尿病，20歲以後發病，病程C級：發病年齡在l0一19歲，或病程達10一19年。D級：10歲以前發病，或病程≥20年，或合併單純性視網膜病，F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網膜病變或玻璃體出血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。
　妊娠糖尿病的處理
　
　1、糖尿病患者可否妊娠的指標
　(1)糖尿病婦女於妊娠前即應確定糖尿病的嚴重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。若已妊娠應儘早終止。　　　    (2)器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監護下繼續妊娠。
　(3)從孕前開始，在內科醫師協助下嚴格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常範圍。 　2．糖代謝異常孕婦的管理
　(1)飲食療法：糖尿病患者於妊娠期飲食控制十分重要。部分妊娠期糖尿病孕婦僅需飲食控制即可維持血糖在正常範圍。目標：保證母親和胎兒必須營養；維持正常血糖水平；預防酮症；保持正常的體重增加。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以後，每週熱量增加3％一8％。其中碳水化合物佔40％一50％，蛋白質20％一30％，脂肪30％一4O％。控制餐後l小時血糖值在8mm0l／L以下。此外每日補充鈣劑l一1．2g，葉酸5mg，鐵劑15mg。
　(2)藥物治療：磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤，干擾胎兒代謝，有導致胎兒死亡或畸形的危險。因此孕婦不宜口服降糖藥物治療。對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。 根據胰島素作用特點，分胰島素、低精蛋白胰島素和精蛋白鋅胰島素。急需控制血糖、糾正代謝紊亂及糾正酮症時用胰島素，方法是皮下注射，30分鐘後開始降血糖，作用持續5—7小時。病情穩定者可用後兩種胰島素，皮下注射1．5—2小時後開始降血糖，作用持續12一18小時。胰島素用量個體差異較大，尚無統一標準可供參考。一般從小劑量開始，並根據病情、孕期進展及血糖值加以調整，力求控制血糖在正常水平。孕早期胰島素有時需減量。隨孕周增加，體內抗胰島素物質產生增多，胰島素用量應不斷增加，可比非孕期增加50％一100％甚至更高。胰島素用量高峯時期在孕32—33周，部分患者於孕晚期胰島素用量減少。產褥期隨着胎盤排出，體內抗胰島素物質急驟減少，胰島素所需量明顯下降。胰島素用量應減少至分娩前的1／3一l／2，並根據產後空腹血糖值調整用量。多在產後工一2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平。
　(3)妊娠期糖尿病酮症酸中毒的處理 在監測血氣、血糖、電解質，並給予相應治療的同時，主張應用小劑量胰島素O．lU／(kg．h)靜滴．每l一2小時監測血糖一次。血糖>土3．9mmol／L應將胰島素加人生理鹽水靜滴，血糖≤l3．9mmol／L後，開始用5％葡萄糖鹽水加入胰島素靜滴，酮體轉陰後可改爲皮下注射。
　(4)孕期母兒監護 妊娠早期妊娠反應可能給血糖控制帶來困難，應密切監測血糖變化，及時調整胰島素用量以防發生低血糖。每週檢查一次至妊娠第1O周。妊娠中期應每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整。此期應用B型超聲檢查胎兒發育情況、是否有胎兒畸形。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢查。妊娠32周以後應每週檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發育、胎兒成熟度、胎兒一胎盤功能等監測。必要時及早住院。對有可能提前終止妊娠者應評價胎肺成熟度。
　(5)終止妊娠的時間 原則應在加強母兒監護、控制血糖的同時，儘量推遲終止妊娠的時機。若血糖控制良好，孕晚期五合併症，胎兒宮內狀態良好，應等待至近預產期(38—39周)終止妊娠。若血糖控制不滿意，伴有血管病變、合併重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，均應及早抽取羊水，瞭解胎肺成熟情況並注入地塞米松促進胎兒肺成熟，胎肺成熟後應立即終止妊娠。糖尿病孕婦經靜脈應用地塞米松促胎肺成熟可使血糖明顯升高，應注意調整胰島素用量。
　(6)分娩方式 妊娠合併糖尿病本身不是剖宮產指徵，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指徵者，應行剖宮產。糖尿病併發血管病變者，多需提前終止妊娠，並常選擇剖宮產。 陰道分娩過程中，應隨時監測血糖、尿糖和尿酮體，使血糖不低於5．6mmol／L(l00mg／d1)以防發生低血糖，也可按每4g糖加lU胰島素比例給予補液。產程中應密切監測宮縮、胎心變化，避免產程延長，應在12小時內結束分娩，產程>16小時易發生酮症酸中毒。
　(7)新生兒處理 新生兒出生時應取臍血檢測血糖。無論體重大小均按早產兒處理。注意保溫、吸氧，提早喂糖水，早開奶。新生兒娩出後30分鐘開始定時滴服25％葡萄糖液。注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及RDS發生。多數新生兒在生後6小時內血糖恢復至正常值．足月新生兒血糖<2．22mm01／L可診斷爲新生兒低血糖。接受胰島素治療的母親，哺乳不會對胎兒產生不利影響。
　(8)產後處理 分娩後由於胎盤排出，抗胰島素的激素迅速下降，故產後24小時內的胰島素用量應減至原用量的一半，48小時減少至原用量的l／3，有的患者甚至完全不需要用胰島素治療。GDM患者孕期空腹血糖明顯異常者，產後應儘早複查空腹血糖，血糖值仍異常者，應診斷爲糖尿病合併妊娠；空腹血糖正常的GDM患者，應於產後6週一12周行OGTT檢查，若異常，則可能是產前漏診的糖尿病，正常者也要每三年檢查一次血糖。如再次妊娠，60％一70％的患者再次發生GDM。