認識妊娠糖尿病

妊娠糖尿病(GDM)是指既往無糖尿病亦無糖耐量減低的婦女在妊娠期間首次發現一定程度的糖耐量減低,多見於妊娠中晚期婦女[1]。國內多次研究提示,妊娠期糖代謝異常對孕產婦及胎、嬰兒會產生不良影響[2~3]。妊娠糖尿病的發生率爲1～6.6‰,國內發生率<1%。妊娠糖尿病分娩數佔總分娩率0.64%。
　　妊娠糖尿病系高危妊娠,它嚴重危害母兒的健康。在胰島素問世之前母體死亡率27%~30%,胎兒圍產期死亡率>40%。胰島素問世後尤其圍產醫學開展以來,圍產死亡率已明顯下降。
　　1 妊娠期糖尿病的病因 　　2 妊娠期糖代謝特點
　　在妊娠早中期,隨孕周增加,胎兒對營養物質需求量增加,通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源,孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低,空腹血糖約降低10%。系因:①胎兒從母體獲取葡萄糖增加;②孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加,但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加,導致部分孕婦排糖量增加;③雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用。因此,空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低,這也是孕婦長時間空腹易發生低血糖及酮症酸中毒的病理基礎。到妊娠中晚期,孕婦體內抗胰島素樣物質增加,如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降,爲維持正常糖代謝水平,胰島素需求量必須相應增加。對於胰島素分泌受限的孕婦,妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高,使原有糖尿病家中或出現GDM。
　　3 診斷標準及實驗室方法
　　妊娠24~28周行糖篩查(GCT),1 h血糖≥140 mg/dl(7.8 mmol/L)爲陽性。採用美國資料組的診斷標準[4],OGTT有兩次或兩次以上異常則診斷爲GDM,有一次異常爲GIGJ(妊娠期糖耐量減低)。
　　在孕婦第一次產前檢查時就應進行GDM的危險評估,孕婦有GDM高危因素的臨牀特徵及明顯肥胖,有過GDM病史或生產大於孕齡的新生兒、尿糖陽性、PCOS或糖尿病家族史,均應儘快測血糖,如果FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/l)或任意血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/l),需儘快於次日重複檢查以確定診斷,除非患者已有明顯的高血糖症狀,如果第一次檢查排除GDM需在孕24~28周間按下列兩種方案之一進行復查。
　　一步法:做葡萄糖100 gOGTT;兩步法:先做50 g葡萄糖負荷後1 h血糖篩查試驗,血糖值超過者再做100 gOGTT。兩步法結果80%GDM血糖≥140 mg/dl,90%GDM血糖≥130 mg/dl;100 gOGTT診斷標準:空腹≥95 mg/dl,1 h≥180 mg/dl,2 h≥155 mg/dl,3 h≥140 mg/dl。試驗需過夜空腹8~14 h,診斷也可用75 gOGTT 2 h結果,但此結果對發現危險嬰兒或母親不如100 gOGTT 3 h結果更可靠。
　　因爲GDM婦女發生糖尿病的危險增加,必須產後6~12周和以後定期進行糖尿病篩查,產死亡率已明顯下降。
　　4 GDM對妊娠結局的影響
　　GDT對妊娠結局的不良影響中作用中重要的兩部分:巨大兒的出生率增加:分娩前母親孕重增加過多。巨大兒出生率增高的原因可能是母親高血糖刺激胎兒胰島B細胞增生、肥大且胰島素分泌增多,繼而發生高胰島素血癥,促進胎兒細胞攝取氨基酸,加快組織蛋白質合成,降低脂肪分解使脂肪在體內沉積增加所致。ADA推薦孕期正常體質量增長爲7~18 kg,而孕重增加超標不僅會引起新生兒的輔助通氣率、癲癇發作、低血糖、紅細胞增多症、胎便吸入綜合徵及巨大兒等不良妊娠結局的發生增多,也與產婦遠期肥胖、T2DM及高脂血症的發生相關[5]。
　　5 治療對策
　　5.1 個體化的醫學營養治療(MNT)要根據母親的身高和體重來制定。MNT應包括提供足夠的熱卡和營養以滿足妊娠的需要,而且應使母親的血糖達到已經確定好的目標。對於過度肥胖的母親(BMI>30),熱卡應限制在30%~33%(1800千卡)可以減少高血糖和高三酰甘油血癥,而不增加尿酮體。對於過度肥胖的母親得益於適當的熱卡的限制。
　　5.2 運動療法同樣適用於妊娠期糖尿病的患者,運動不僅有益於母親的健康,而且有益於糖尿病的控制。適當運動有助於控制血糖及改善胰島素抵抗。研究表明安全適當的有氧運動可以降低GDM患者的血糖水平。而適當的阻力運動也許是有氧運動之外的另一個選擇。
　　5.3 當患者經飲食運動治療後血糖控制欠佳時,胰島素已被證明是唯一的能夠減少胎兒畸形的治療藥物。一方面,適當的胰島素治療可以有效地維持母體及胎兒的血糖水平在一個合理的範圍內。至於妊娠期間是否應用胰島素,要根據母親的血糖水平,而不是胎兒的生長情況;當飲食治療不能控制血糖時,就應該採用胰島素治療,以使血糖維持在空腹血糖≤95 mg/dl(5.3 mmol/L),餐後2 h≤120 mg/dl(6.7 mmol/L)。胰島素治療運用於國際White分類B組以上的妊娠期糖尿病, 其使用指徵爲FBG>6.6 mmol/L。一般妊娠早期胰島素需要量較妊娠前約減少1/3, 妊娠中期胰島素需要量逐漸增多,到妊娠後期用量可較妊娠前增加2/3以上。胰島素劑型可用短效中效或短長效混合注射,每天分2~3次注射。控制指標爲:FBG<5.5 mmol/L(孕期正常值爲3.3~4.4 mmol/L),尿糖<“+”,無低血糖及酮症酸中毒。另一方面,因爲外源性胰島素不能通過胎盤屏障,因而不含引起胎兒的高胰島素血癥,從而降低與高胰島素相關的巨大兒的發生率。不過,值得注意的是,和母體自身遊離胰島素不同,外源性胰島素可能和母體IgG抗體結合,這種胰島素-抗體複合物可能通過胎盤屏障。因此,重組人胰島素較其他種屬原性胰島素更爲安全。
　　 至於口服降糖藥,雖然格列美脲已獲FDA認可用於孕婦糖尿病,但迄今仍有爭議,最近在2007年11月Dibabetes care上就同時發表了兩篇觀點對立的評論[6,7],而且到目前爲止國內也尚無用口服降糖藥治療孕婦糖尿病的報道