·述評·
妊娠期糖尿病新診斷標準應用後面臨的問題
楊慧霞
一、妊娠期糖尿病診斷標準的變更
長期以來，妊娠期糖尿病 （ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ
ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＧＤＭ）的 國 內、外 診 斷 標 準 未 達 成 一
致。２００７年我國制定的妊娠合併糖尿病臨牀診斷與治療推薦指南 （草案）［１］，推薦採用７５ｇ口服葡
萄糖耐量試驗
（ｏｒａｌ ｇｌｕｃｏｓｅ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｔｅｓｔ，ＯＧ－ＴＴ），診斷界值是基於１９６４年ＯＳｕｌｌｉｖａｎ和Ｍａｈａｎ制定的１００ｇ ＯＧＴＴ標準基礎上修改演變而來。
２０１０年國際妊娠與糖尿病研究組織
（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐｓ，ＩＡＤＰＳＧ）依據全球大樣本多中心研究結果，制定出了ＧＤＭ新診斷標準［２］，該診斷標準一
經出臺就受到了廣大學者的關注［３－６］。除妊娠前已
被確診爲糖尿病的孕婦，其他孕婦尤其具有糖尿病
高危 因 素 者 均 應 在 早 孕 期 行 空 腹 血 糖 （
ｆａｓｔｉｎｇｐｌａｓｍａ ｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＰＧ）檢查，以便儘早發現妊娠
前漏診的糖尿病，其他孕婦在妊娠２４～２８周採用
７５ｇ ＯＧＴＴ進行ＧＤＭ
的篩查和診斷。衛生部於
２０１１年１２月在全國發布並實施的ＧＤＭ
診斷行業標準也是在國際ＩＡＤＰＳＧ
標準基礎上，結合我國
的具體情況進行修訂、制定。由於我國成年人肥胖和糖尿病的持續流行使得
生育年齡女性罹患２型糖尿病的風險明顯增加，因
此，建議具有糖尿病危險因素的孕婦，應該在首次
產前檢查時進行空腹血糖或者隨機血糖檢查，以便
及時診斷孕前漏診的糖尿病並加以治療。首次產前
檢查時，空腹血糖≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ應確診爲孕前糖
尿病而非ＧＤＭ。有條件的醫療機構，應對所有未被確診爲糖尿
病的孕婦於妊娠
２４～２８周，進行７５ｇ ＯＧＴＴ，並採用ＩＡＤＰＳＧ推薦的
７５ｇ ＯＧＴＴ標準，即空腹、服葡
萄 糖 後１ ｈ、２ ｈ血 糖 分 別 爲５．１、１０．０
和８．５ｍｍｏｌ／Ｌ，任何一項血糖值達到或超過上述界值
即診斷爲ＧＤＭ。在醫療資源缺乏地區，妊娠
２４～２８ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－１８６１．２０１３．０２．００１
作者單位：
１０００３４ 婦產科
周也可以先進行ＦＰＧ檢查，根據
ＦＰＧ結果決定是
否進行７５ｇ ＯＧＴＴ檢查。由於以往我國採用的
ＧＤＭ篩查和診斷方法缺
乏高質量的循證依據，因此，呼籲國內同行儘快將
該ＧＤＭ診 斷 新 標 準 應 用 於 臨 牀。 毋 庸 置 疑，
ＧＤＭ新的診斷標準的採用，對了解我國不同地區
ＧＤＭ的發病現狀，以及更好地和國際接軌，將起
到推動作用。隨着ＧＤＭ新診斷標準在臨牀上應
用，將會有較多的孕婦被確診爲
ＧＤＭ，其臨牀規範化處理等已成爲目前臨牀關注熱點問題［６]
二、重視妊娠期糖尿病孕婦的規範化管理
隨着近年來生活方式巨大變遷人羣中肥胖和糖
尿病發病不斷上升以及
ＧＤＭ診 斷標準的下降，
ＧＤＭ患者將不斷增加，如何在全國範圍內針對
ＧＤＭ病情輕重程度進行有效的分層管理，以改善
ＧＤＭ母兒結局具有十分重要的臨牀意義。
ＧＤＭ孕婦的管理包括健康教育、醫學營養治療 （
ｍｅｄｉｃａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ，Ｍ）、運動、藥物治療以及自
我血糖的監測等。國外隨機對照研究已經證實，對輕型的
ＧＤＭ採取ＭＮＴ，必要時加用胰島素等綜合管理措施，
可以明顯改善圍產兒結局［７］。由於降低ＧＤＭ診斷標準後多診斷出的ＧＤＭ
患者，大多數僅需要合理的ＭＮＴ，即可使孕婦血糖控制滿意，因此，需要
更多掌握圍產期營養的專業人員對
ＧＤＭ孕婦進行“個體化營養治療”。２００８
年美國膳食學會制定了
基於循證的ＧＤＭ營養實踐指南，對ＧＤＭ孕婦營
養管理提供很好的循證依據。妊娠期糖尿病孕婦
ＭＮＴ的原則如下：
保證孕婦、胎兒合理營養攝入，通過ＭＮＴ盡
量使母親的血糖控制在正常範圍。孕婦每日能量攝
入推薦應結合孕婦孕前體重、孕周和孕期體重的增
長情況等進行個體化膳食能量制定 （表１）。全天
熱量分配，碳水化合物、蛋白質和脂肪各佔
５０％～６０％，１５％～２０％和２５％～３０％。推薦每日攝入
２０～３５ｇ膳食纖維，適當補充多種維生素及礦物質。同
時，遵循少量多餐的進食原則。
表１ ＧＤＭ孕婦每日能量攝入的推薦
組別能量係數（ｋｃａｌ／ｋｇ理想體重）
平均能量（ｋｃａｌ／ｄ）孕期體重增長推薦（ｋｇ
）妊娠中晚期推薦每週體重增長（ｋｇ）低體重
３３～３８ ２０００～２３００ １２．５～１８ ０．５１
（０．４４～０．５８）理想體重
３０～３５ １８００～２１００ １１．５～１６ ０．４２
（０．３５～０．５０）超重／肥胖
２５～３０ １５００～１８００ ７～１１．５ ０．２８
（０．２３～０．３３）經過孕期規範化ＭＮＴ
管理，孕期血糖控制目
標如下［５］：ＧＤＭ孕婦餐前、夜間以及空腹血糖≤５．３ｍｍｏｌ／
Ｌ，餐後２ｈ血糖≤６．７ｍｍｏｌ／Ｌ；孕期ＧＨｂＡｌｃ
最好＜５．５％。孕前糖尿病患者，妊娠期
血糖控制目標爲，餐前、夜間及空腹血糖
３．３～５．４ｍｍｏｌ／Ｌ，餐後峯值 血糖
５．４～７．１ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＧＨｂＡｌｃ＜６．０％
，由於早孕期易發生低血糖，因
此建議早孕期血糖控制勿過嚴格，以防低血糖的發
生。如果經過３～５ｄ的飲食管理以及合理運動，ＧＤＭ
孕婦血糖不能控制達到上述推薦標準，建議
及時加用藥物以便儘快將孕婦血糖控制到正常範
圍。儘管國外陸續報道口服降糖藥物，格列苯脲和
二甲雙胍在孕期應用效果和安全性，但是，目前在
飲食治療基礎上進一步控制妊娠期高血糖的藥物仍
首選胰島素，應結合血糖特點加用不同類型的胰島
素。對於妊娠前患有糖尿病的孕婦，妊娠期間胰島
素需要量隨着孕周增加需要不斷調整，需要產科和
內分泌醫師共同配合管理糖尿病孕婦。
三、ＧＤＭ產後母兒的隨訪管理措施
研究顯示，ＧＤＭ
與將來２型糖尿病的發病具
有極強的相關性，
ＧＤＭ孕婦與血糖正常的孕婦比
較，將來２型糖尿病的發病風險升高７倍以上［８］。隨着隨訪時間的延長，
ＧＤＭ發展成２型糖尿病的
風險明顯增加，另外，
ＧＤＭ孕婦的後代肥胖和成
年早期發生糖尿病的風險也明顯增加。如何通過產
後隨訪、適當干預，降低
ＧＤＭ患者及其後代遠期
發展爲２型糖尿病的風險十分重要。倡議通過產
科、內分泌以及兒科合作等一系列措施，提高其產
後隨訪率。２０１２年ＡＤＡ的 “糖尿病診療指南”進一步強
調，有ＧＤＭ病史的女性應在產後
６～１２周進一步進行血糖檢查，除外孕前存在的糖尿病；有
ＧＤＭ病史的女性應至少每３年篩查１次，以明確是否進
展爲糖尿病或糖尿病前期。目前尚缺乏ＧＤＭ患者
產後 預 防２型 糖 尿 病 發 生 的 飲 食 與 運 動 指 南。
ＡＤＡ建議所有患有糖尿病或有糖尿病風險的超重
和肥胖人羣，都應當減輕體重。ＧＤＭ
產後飲食控制的目標是減少總熱量攝入，同時保證足夠的營養
供應。對於有ＧＤＭ史的女性，生活方式的改變優
於藥物治療，大量證據已表明，通過生活方式的改
變可 以 延 遲 或 預 防２型 糖 尿 病 的 發 病。對 曾 有ＧＤＭ
史者，並不建議常規使用藥物治療代替生活
方式改變，以預防或延遲糖尿病發生。
總之，與ＧＤＭ日趨增長的發病率和嚴重的疾
病危害性所不相適應的，一方面是我國各地的診斷
和治療水平參差不齊，使得許多ＧＤＭ患者得不到
及時診斷和有效治療；另一方面是對於糖尿病公衆
教育的欠缺，使得公衆因爲對ＧＤＭ重視不夠，而
不能主動、積極、有效地配合ＧＤＭ的治療。因此，
今後在提高醫務工作者對該病診治能力的基礎上，要
進一步重視孕婦的教育和孕期營養的管理，並對孕婦
和胎兒進行 “雙關注”。
ＧＤＭ診斷新標準的出臺以及
即將發表的我國妊娠合併糖尿病診治指南，對
ＧＤＭ規範化的進程將起到舉足輕重的作用。
參 考 文 獻
［１］ 中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華醫學會圍產醫學分
會妊娠合併糖尿病協作組．妊娠合併糖尿病臨牀診斷與治療
推薦指 南 （草 案）．中 華 圍 產 醫 學 雜 志，２００７，１０：２８３－２８４．
［２］ Ｔｈｅ ＨＡＰＯ ｓｔｕｄｙ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｇｒｏｕｐ．Ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００８，３５８：１９９１－２００２．
［３］ 楊慧霞，魏玉梅，孫偉傑．妊娠期糖尿病診斷里程碑．中華圍產醫學雜誌，２０１０，１３：１７７－１８０．
［４］ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐｓ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｐａｎｅｌ．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｅｓａｎｄ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐｓ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｏｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏ－ｓｉｓ ａｎｄ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．Ｄｉａｂｅｔｅｓ
Ｃａｒｅ，２０１０，３３：６７６－６８２．
［５］ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｓｔａｎｄａｒｄｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｃａｒｅ ｉｎｄｉａｂｅｔｅｓ－２０１２．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２
０１２，３５（Ｓｕｐｐｌ）：ｓ１１－７１．
［６］ 楊慧霞．推進循證依據在妊娠期糖尿病診治實踐中的應用．中華圍產醫學雜誌，２０１１，１４：
１９３－１９５．［７］ Ｌａｎｄｏｎ ＭＢ，Ｇａｂｂｅ ＳＧ．Ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ．Ｏｂ－ｓｔｅｔｒｉｃｓ ＆
Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，２０１１，
１１８：１３７９－１３９３．［８］ Ｌｅａｎｎｅ Ｂｅｌｌａｍｙ，Ｊｕａｎ－Ｐａｂｌｏ Ｃａｓａｓ
，Ａｒｏｏｎ Ｄ Ｈｉｎｇｏｒａｎｉ，ｅｔａｌ．Ｔｙｐｅ ２ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ａｆｔｅｒ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ：ａ ｓｙｓ－ｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｌａｎｃｅｔ，２００９，３７３：１７７３－１７７９．（收稿日期：
２０１２－０２－２５）
中國婦產科臨牀雜誌·２０１２年５月 第１３卷
第３期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｍａｙ ２０１２，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．３