2. 3 顯微鏡下椎間盤切除術 顯微內鏡下椎間盤切除術是由美國開始發展起來的後路椎間盤切除技術。顯微內鏡下椎間盤切除手術系統由顯示系統、手術通道及手術器械組成。術者可在電視監視系統清晰、放大作用的幫助下,更準確辨別各種組織,清楚瞭解硬膜囊、神經根及突出椎間盤的關係,避免損傷神經根和硬膜囊。此術式不干擾正常的脊柱生物力學結構,術後不影響下腰椎穩定性。有報道優良率達98 %,尤其適用於單一節段手術。但是對於極外側或椎間孔突出類型的椎間盤突出的處理相對困難;其顯示器圖像是平面而非立體圖像,技術難度較大;手術操作空間有限,容易發生定位錯誤,工作通道狹小、不易橫向探查,容易遺漏視野外的殘餘髓核,通道末端不適於椎板表面固定,沒有縫合硬膜器械。
2. 4 經皮激光椎間盤減壓術 1987 年,最先由Choy 等報道採用Nd :YAG激光治療取得成功。其基本原理是利用激光脈衝氣化燒灼髓核組織,直至燒灼的間盤組織不再回縮,從而降低間盤內的壓力,緩解間盤組織對神經根及脊髓的刺激,達到治療目的。Choy 報道12 年治療518 例752 個節段椎間盤,總有效率爲75 %～89 % ,併發症少於1 %。纖維環未破裂的包容性椎間盤突出是其最佳適應證,尤其是早期椎間盤突出的中青年患者療效較佳。經後縱韌帶突出型及遊離型腰椎間盤突出者爲禁忌證,對於突出物鈣化、後縱韌帶鈣化、關節突畸形或合併側隱窩狹窄者不適合。該術式具有操作簡便,安全有效,併發症發生率低等優點。但需要較昂貴的激光設備,且臨牀治療效果與其他技術並無明顯優勢。
2. 5 射頻消融髓核成形術 2000 年,美國首先用於臨牀治療腰椎間盤突出症。射頻消融髓核成形術利用冷融切的低溫(約40 ℃) 氣化技術,“切除”部分髓核組織,並利用加溫(約70 ℃)技術使髓核內的膠原纖維氣化、收縮和固化,使椎間盤總體積縮小,從而使椎間盤內壓力降低,以達到治療的目的。射頻消融髓核成形術工作原理是利用射頻能量(100kHz) 施加於生理鹽水(Na + ) ,吸引大量Na + 於氣化棒周圍,形成等離子顆粒區,該能量可同時提供Na + 運動方向,這樣使其獲得足夠能量將組織的分子鏈撞擊並斷裂而形成元素分子和低分子氣體(O2 ,H2 和CO2) ,這些氣體從穿刺通道逸出,從而達到減壓的目的,因此又稱爲等離子刀。冷融切過程是一種相對的低溫狀態,既不同於傳統的電燒、激光等熱切割(300～600 ℃) 方式,也不同於其他射頻儀器(如高頻電刀等,頻率通常在200 kHz 以上) ,其特點是可移除大量病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷(出血、壞死等) 。該手術操作簡單、安全、創傷小,但設備昂貴。適用於伴有腰痛或下肢疼痛的輕中度椎間盤突出,纖維環還未破時減壓效果最佳,如果纖維環和後縱韌帶都已破裂則手術基本無效。對於椎間盤脫出、髓核遊離、側隱窩狹窄、椎間隙狹窄等則爲禁忌證。龍亨國等報道治療86 例,優良率爲87. 12 %,有效率爲96. 15 %。
2. 6 椎間盤內電熱凝療法 1997 年,Saal 提出應用熱能來修復並重建缺損的纖維環,即椎間盤內電熱療法。在X線監視下,將射頻電極插入破裂的纖維環處,通電後人體與射頻機之間的閉合電路中產生電流,形成電場。電場使損傷電極周圍組織中的離子做往返運動,離子在組織中運動的摩擦力產生大量的熱, 使纖維環變性, 變厚, 皺縮, 從而得到修復,此外熱能使周圍的神經末梢變性,“去神經化”,從而解除因椎間盤纖維環破裂引起的下腰痛。椎間盤內電熱凝療法治療對患者的選擇性較高,目前僅應用於椎間盤源性腰背痛患者,如患者有明顯椎間盤突出或椎管狹窄,並伴有神經根刺激症狀,椎間盤內電熱凝療法療效不佳;椎間盤高度低於正常相鄰椎間盤50 %或椎間盤造影發現裂程度過於嚴重,椎間盤內電熱凝療法的效果也不好;如患者年齡高於50歲,由於椎間盤的修復能力下降,椎間盤內電熱凝療法的成功率也不高。目前對其療效爭議較大。
2. 7 射頻靶點熱凝術 90 ℃或90 ℃以上溫度明顯熱凝收縮靶點的物理體積,射頻熱凝靶點治療是直接把突出部分的髓核變性,凝固,收縮減小體積,解除對神經根的壓迫。很少傷及正常的髓核組織,同時直接阻斷了髓核中糖蛋白和B 蛋白的釋放,溫熱效應對損傷的纖維環神經根水腫,椎管內的炎性反應起到良好的治療作用。同時可使局部溫度在短時間內增高,改善局部循環,減輕局部炎症反應。國內報道優良率可高達92 %。射頻熱凝靶點治療適應證寬、損傷極小、安全性高、患者痛苦小、有效性高。
綜上所述微創手術治療腰椎間盤突出症具有安全、有效、損傷小、恢復快等優點。但手術醫師需積累豐富的臨牀經驗和必要的微創手術技能,並在臨牀實踐中根據各種微創手術的特點嚴格選擇適應證,方可獲得滿意的療效。