來源：國際循環
慢性心衰（CHF）是各種器質性心臟病終末期的一種臨牀表現。心室重構是指心肌原發性損害或心臟負荷過重後基因表達，分子、細胞和心肌間質的變化，臨牀表現爲心臟大小、形狀和功能變化。心室重構是慢性心衰發生發展的基礎，也是決定患者心功能及其預後的主要因素之一。冠心病、心肌梗死、高血壓、病毒感染、毒素作用、瓣膜病、糖尿病、貧血等原發病和心衰危險因素可造成心肌損害和/或心臟負荷過重，機體會出現一些代償性反應，包括迅速啓動的代償機制（功能性調整）和緩慢持久的適應機制（結構性重塑）。這些適應性變化最初對於維持心臟泵血功能、血流動力學穩態及重要器官的血流灌注等方面，有很重要的代償作用。但隨着時間的推移，它們反而成爲推進心力衰竭進展的重要因素。不同危險因素和病因所產的左心室重構特點不同，概括起來有三種情況：高血壓心室重構，有四種類型：正常構型、向心型重構、向心型肥厚、離心型肥大（圖1）；心肌梗死後心室重構，主要表現爲梗死部位心肌變薄，局部心腔擴張、室壁運動減弱、消失、矛盾運動或室壁瘤形成，健康心肌或非缺血部位心肌活動增強、室壁增厚（圖2 A）；擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、瀰漫性心肌缺血所致的缺血性心肌病等，左心室將逐漸擴大、擴張（圖2 B）。最終無論是哪一種情況都會造成左心室由橢圓形變爲球形、二尖瓣關閉不全、左心室擴張、心肌細胞和細胞外基質的組成發生變化。心室重構是一個多因素相互作用的連續過程共同的病理生理過程，與導致心力衰竭進展的病理生理機制如血流動力學、神經激素、遺傳因素、能量代謝等的變化均有關。臨牀上針對心室重構病理生理機制採取相應的治療措施在心力衰竭的治療中具有重要作用。
圖1 高血壓左室重構類型
圖2 心肌梗死後（A）和收縮性及舒張性心衰（B）左室重構的變化 一．影響心室重構的因素除高血壓、心肌缺血等多種危險因素外，參與調節心室重構的因素主要集中在神經體液因素和其它生物活性分子的激活與表達，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)、腎上腺素能系統(SNS)、細胞外基質（ECM）重構、炎性細胞因子系統和其他調節機制等。
1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）
心肌RAAS與心衰關係密切，RAAS激活是引起心室重構的重要原因。心肌機械伸展可引起心肌細胞RAAS激活、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)表達上調及誘導DNA和蛋白合成，導致心肌肥厚和纖維增生，增加心肌成纖維細胞增生和膠原合成，進而促進心室重構。
醛固酮能夠促進心室重構、成纖維細胞增殖和膠原降解，在心肌纖維化形成和鉀鈉平衡中有重要作用。原發性醛固酮增多症者血漿醛固酮水平增加可影響左心室幾何構型。心肌梗死後心肌醛固酮合成增加參與左心室重構。醛固酮受體阻滯劑螺內酯能通過阻斷心肌醛固酮，減少非梗死區纖維化而發揮對心室重構的效應。
2.腎上腺素能系統(SNS)
心衰時交感神經系統活化刺激心臟β受體，可提高心率、增強心肌收縮力。但循環和心臟局部的兒茶酚胺含量增加能促進心肌蛋白合成，膠原沉積，心肌纖維化，最終發生左室肥厚。出現心肌細胞肥大這是一種適應性反應，也給機體帶來暫時有益血流動力學效應。但β受體長期慢性刺激對心室重構和心衰進展非常有害。
3.內皮素系統
內皮素通過作用於特異性受體發揮顯著和持久的血管收縮作用，參與多種機體的病理生理過程，它不僅存在於血管內皮，也廣泛存在於腎臟、腎上腺、空腸等組織和細胞中，是調節心血管功能的重要因子。它可以通過刺激腎素和醛固酮的釋放，增強內皮細胞內血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉換，還可以促進血管平滑肌細胞和成纖維細胞的增殖。在心衰早期，內皮素的增加對減輕前負荷和保持灌流壓有促進作用。然而，內皮素的長期激活可能導致心室重構和心功能的進一步惡化。
4.炎症免疫和氧化應激
心衰時血流動力學及心肌張力的顯著異常可促進免疫和炎症系統的激活，導致有核細胞釋放炎症因子，包括C反應蛋白（CRP），腫瘤壞死因子α（TNF-α），白細胞介素（IL-1，IL-2，IL-6）等，這些因子具有負性肌力和細胞毒性效應，能引起左室結構和功能的損害，促進患者心功能及血液動力學的惡化。當心髒出現缺血缺氧，容量負荷及壓力負荷增加，或促炎因子如TNF-α，IL-1，IL-2和IL-6等釋放增加，會引起白細胞呼吸爆發，氧自由基產生增多，引起氧化應激發應，活性氧簇（ROS）與內源性抗氧化失平衡，這種失衡會導致心肌凋亡、內皮功能損傷、心臟重塑等。
5.利鈉肽（NP）
與心臟有關的NP主要有ANP和BNP，ANP主要由心房肌細胞分泌，BNP主要在心室合成和分泌。研究表明NP可抑制心肌間質細胞增殖，因而對心室重構可能有預防作用。
6.細胞外基質的（ECM）的重構
各種心臟疾病引起的心室重構，一方面表現爲心肌細胞的重塑，另一方面表現爲ECM的重塑。心肌的細胞外基質（ECM）在心臟重塑的過程中起着重要的作用。ECM由膠原、彈性蛋白、纖粘連蛋白、層粘連蛋白和蛋白聚糖、肽生長因子，蛋白酶共同組成，膠原是其最主要的成分。膠原的合成和降解會影響心肌的排列結構和心臟功能。基質金屬蛋白酶（MMPS）是近年來研究得比較深入的一種含鋅離子的內源性蛋白水解酶家族，它主要降解Ⅰ，III型膠原，而組織型抑制因子（TIMPs）則對MMPS起抑制作用。MMPS是心室肥大及重構過程中心臟基質降解及維持心肌膠原代謝平衡的重要因素，其活性增高可引起纖維膠原降解增加，細胞外基質重構和心室擴張。
二．左室重構的藥物治療
2009年AHA/ACC慢性心衰指南進一步強調左室重構的防治，在心衰A期強調控制血壓、治療冠心病心肌缺血等危險因素，預防心衰和心室重構的發生；在心衰進入B期、C期及D期後，糾正心衰及心室重構極爲重要。大量的研究表明只有能夠防止心室重構的藥物才能延長病人的壽命。
傳統的抗心衰藥物如利尿劑、洋地黃類藥物以及一些新型正性肌力藥物已被證實不能改善左室重構和心衰患者的預後。目前公認能夠改善左室重構的藥物主要有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑，以及β受體阻滯劑。
ACEI與ARB主要通過不同機制拮抗RAAS，發揮其逆轉心室重構和防治的效應。兩類藥物均能有效抑制心肌細胞肥厚、抑制冠脈等血管平滑肌增生；抑制成纖維細胞生成、間質膠原蛋白合成；抑制心肌細胞凋亡；拮抗交感神經、兒茶酚胺及內皮素等神經內分泌系統，擴張外周血管，降低心臟前後負荷，改善靶器官供血。ACEI目前是無症狀左心室收縮功能障礙病人首選的治療藥物。對患有中度慢性心力衰竭並且對ACEI不耐受的病人，ARB是非常好的替代治療的藥物。儘管心衰病人中使用ARB可以同ACEI一樣降低死亡率，目前並沒有證實ARB優於ACEI。
β受體阻滯劑能通過抑制心衰時過度激活的神經內分泌系統，拮抗兒茶酚胺對心肌的毒性作用，消除兒茶酚胺對外周血管的損害，上調心肌β腎上腺素能受體，減慢心率，減少心肌耗氧量，抗心律失常，等作用抑制心臟和血管的重構。多個安慰劑對照臨牀試驗如MERlT-HF， CIBIS-Ⅱ和COPERNlCUS證實應用β受體阻滯劑使中重度心力衰竭患者死亡率下降32%和35%。
醛固酮受體拮抗劑可阻斷醛固酮的作用。RALES和EPHESUS實驗證明，中度心衰以上的患者在常規治療基礎上，加用醛固酮受體拮抗劑，可使心源性死亡率降低3l%。醛固酮在細胞外基質重塑中起重要作用，它可引起水鈉瀦留，加重心臟的前負荷，而心衰患者長期應用ACEI時常使血醛固酮水平不能保持穩定持續的降低。因此有人認爲，ACEI和醛固酮受體拮抗劑是一很好的聯合。
最近公佈的EARTH研究結果顯示，內皮素(ET)A受體拮抗劑的應用未能顯著改善心衰患者左室重構及臨牀預後。而新近FUSION研究表明BNP能改善心衰患者左室重構及臨牀預後。
總之，慢性心衰心室重構的防治是治療心力衰竭的核心，只有改善心室重構才能延長病人壽命，改善預後。心室重構的防治貫穿於慢性心衰治療的整個過程。藥物治療仍然是目前的主要手段。 轉載自：