慢性萎縮性胃炎中醫辨證治療解說

1.慢性萎縮性胃炎【概述】慢性萎縮性胃炎爲一種慢性胃炎，西方醫學自1947年Schindler首次提出慢性萎縮性胃炎的概念，至今才五十年的歷史。近年來，隨着光學纖維胃鏡的普及，對本病的認識不斷深化，觀察也越來越細緻，但對本病的治療，仍缺乏有效的方法和特效藥物。況且，本病可有10%左右的癌變率，而胃癌高發地區可達28%左右，1978年已被世界衛生組織列爲胃癌的前狀態之一，因而受到高度的重視。慢性萎縮性胃炎屬中醫“胃脘痛”、“痞滿”等範疇，但尚不能與之完全等同。《內經》已有“胃脘當心而痛”、“痞”、“痞塞”等記載；唐・孫思邈《千金要方》“九種心痛”中也包括了本病。中醫在長期的醫療實踐中，總結出了整套治療胃脘痛、痞滿、嘈雜等症的方法，積累了豐富的經驗。近代中醫最初對本病的研究，尚未從慢性胃炎中分出，最早的臨牀文章可見於1956年。之後，不斷有關於本病個案的零星報道。首次用中醫藥治療慢性萎縮性胃炎的大樣本集中觀察報道見於1976年，本病的中醫治療才引起廣泛注意。特別在80年代以後，大量的臨牀總結性觀察，不斷被報道，據初步統計，累計病例(除個案外)已超過了7000例。中醫經過四十多年，特別是近一二十年的臨牀觀察和探索，在病因病機、辨證分型、選方用藥等方面，取得了可喜的進展。如有學者根據臨牀、胃鏡及病理所見，提出本病與胃脘癰相似，治以活血化瘀、祛腐生新，臨牀總有效率95%以上；還有學者根據本病表現爲上腹痞滿，且多爲虛證，以虛痞論治，臨牀療效也在95%左右。絕大多數研究者在治療前後都做了胃鏡或病理組織切片的對比檢查，結果發現，中醫藥治療本病，不僅有滿意的臨牀療效，而且認爲本病胃粘膜萎縮性病變是可以逆轉的，從而改變了西醫認爲胃粘膜萎縮不可逆轉的認識。目前，中醫藥治療本病，療效大多在90%以上。近年來，各地也廣泛開展了一些實驗研究，如利用纖維胃鏡技術對本病中醫辨證分型作客觀研究；探討胃分泌功能與中醫辨證的關係；寒熱辨證與舌苔脫落細胞結構變化的關係等研究，對本病的辨證施治和療效評價具有實際意義。但辨證分型與胃粘膜分型之間是否有規律可循?或者說中醫辨證分型與病程之間是否有關係?倘若能揭示其內在規律，將爲中醫分階段治療及研製特效方劑提供必要的前提。此外，臨牀上用藥的面較廣，尚有進一步精簡、優化的餘地。藥理研究，尤其是組方的藥理，對探討本病的治癒機理、優化組方具有一定價值。目前比較迫切需要解決的問題是統一辨證分型和療效標準以及總結治療經驗。爲此，本節在總結四十餘年來各地治療慢性萎縮性胃炎經驗的基礎上，綜合各家報道，提出比較完整、切實可行的療效標準和治療方案，供臨牀參考。【病因病機】現代醫學對慢性萎縮性胃炎的病因尚完全闡明，認爲可能與飲食、炎症、營養不良、組織瘀血和缺氧、免疫等因素有關。中醫通過三十多年的探索，認爲飲食不調和情志不暢是最主要的兩個病因。此外，稟賦不足、氣候對本病也有一定的影響。其病機有溼、滯、虛、瘀四個方面。1.溼因患者素嗜飲酒，恣食肥甘及辛辣，助溼助熱，以致溼熱內蘊，阻於中焦。2.滯常因情緒憂鬱，精神緊張，致肝鬱氣滯，橫逆犯胃；或因脾氣虛弱，中氣不運，致中虛氣滯。3.虛飢飽無常，過食生冷及粗糙食物，或患者稟賦不足，加之飲食所傷，導致脾胃虛弱。若其人素體陽虛，則表現爲脾胃虛寒症，若素體陰虛，或寒邪化熱，或長期使用溫燥之藥，迫灼胃陰，下及腎水，成胃陰不足之症。兩者又可相互影響，成爲陰陽兩虛之症。4.瘀氣機不暢，血循滯積而成瘀；陰津不敷，胃膜失養，局部組織幹槁不柔，津枯成瘀；化熱傷絡，絡損血溢，積爲血瘀。上述四個方面的病機是相互聯繫的，其病機發展大致可概括爲：實→虛→虛實夾雜，但又不是單純直線發展。西醫利用纖維胃鏡也觀察到胃粘膜相亦非全胃一致性萎縮病變，症狀表現往往錯綜複雜。故中醫在施治過程中，應抓住主要病機，冀以藥中肯綮。【辨證分型】根據前面病因病機的分析，並綜合了各地多年來的治療經驗，本病可分爲下述四型。1.脾胃氣虛(或脾胃陽虛)胃脘隱隱作痛，病勢遷延不愈，食慾不振，納少腹脹，噯氣，倦怠乏力，或見面色不華或萎黃，手足欠溫，大便溏薄，時泛清水，舌淡苔白，脈細弱或濡弱。2.肝胃不和胃脘脹滿，攻撐作痛，痛連兩脅，胸悶噯氣，善太息，心煩易怒，每因煩惱鬱怒而作，苔多薄白或黃，脈弦或弦細。3.胃陰不足胃脘隱隱灼痛，甚至有燒心感，嘈雜善飢，飢不欲食，痛則喜按，口燥咽乾，煩渴思飲，大便祕結，舌紅少津，苔少或剝，脈細數。4.瘀阻胃絡胃痛較劇，或如錐刺，持續不已，固定不移，拒按，或見吐血，便黑，甚至納谷銳減，乾嘔，形體消瘦，面色晦暗，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。另有脾胃溼熱(鬱熱)型，從臨牀報道看，此型所佔比重不大，且多以兼證形式出現，故不另作分型。證狀可見胃脘滿悶不適，疼痛不已，口臭納呆，便溏不爽，舌紅苔膩，脈滑等。【治療】1.療效標準目前，各地治療慢性萎縮性胃炎萎縮性胃炎的療效判定標準頗不一致。現綜合各家報道，根據臨牀症狀、胃鏡和病理活檢所見，分四級如下。痊癒：臨牀症狀及體徵消失，食慾正常；胃鏡示胃粘膜形態基本恢復；病理檢查示胃粘膜萎縮性改變基本消失，或僅有淺表性炎症改變，不典型增生及腸上皮化生消失。顯效：臨牀症及體徵基本消失，食慾改善；胃鏡示胃粘膜灰白區基本消失，呈紅白相間以紅象爲主，未見藍色血管；病理檢查示胃粘膜萎縮、非典型增生及腸上皮化生三項中有兩項從重度轉爲中度或從中度轉爲輕度。好轉：臨牀症狀和體徵明顯減輕，但仍遺留一部分症狀；胃鏡示胃粘膜灰白區範圍縮小，藍色血管透見影象；病理檢查示萎縮病變範圍縮小或胃粘膜萎縮、非典型增生及腸上皮化生三項中有一項從重度轉爲中度或從中度轉爲輕度。無效：臨牀症狀及體徵略有改善或無改善；胃鏡示粘膜萎縮未減輕或加重；病理檢查示固有膜腺體萎縮程度和範圍均無變化或加重。2.分型治療(1)脾胃氣虛(或脾胃陽虛)治法：以健脾和胃主，佐以理氣溫中。處方：黨蔘15克，黃芪30克，炒白朮15克，茯苓15克，元胡10克，當歸15克，白芍15克，陳皮6克，乾薑6克。加減：胃酸分泌不足者加山楂15克，烏梅10克；胃痛甚加莪術10克；腹脹甚加蘇梗10克，萊菔子15克，麥芽20克；畏寒肢冷酌加附片6克，肉桂3克；便溏者加黃連6克，倍白朮；腰膝痠軟者爲脾虛及腎，可加杞子10克，桑寄生15克，補骨脂10克，吳茱萸10克；兼有氣滯者爲中虛氣滯加廣佛手、綠萼梅等不溫不燥、性味平和之理氣藥。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。一個月爲一療程。療效：用上方共治療88例，臨牀總有效率在93.3%～98.4%之間。常用成方可選香砂六君子湯、異功散、黃芪建中湯、理中湯等加減。(2)肝胃不和治法：疏肝理氣，和胃止痛。處方：柴胡10克，瓜蔞仁15克，枳殼10克，木香15克，青皮10克，陳皮10克，草豆蔻10克，半夏15克，榔片10克，萊菔子10克，川連10克，黃芩10克。加減：若氣滯日久，疼痛不已，恐有瘀血，宜行氣活血止痛，可選鬱金、當歸、乳香、沒藥等。用法：水煎服，每日1劑，早晚各服半劑，禁菸酒、生冷等辛辣食物。一個月爲一療程。療效：用上方治本型患者共34例，總有效率爲94%。常用成方可選柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散等加減。若肝氣鬱結，已有化熱之象，可合左金丸、金鈴子散等理氣泄熱。(3)胃陰不足治法：以滋陰養胃爲主，佐以清熱。處方：沙蔘15克，麥冬10克，玉竹10克，淮山藥12克，生地12克，香附10克，麥芽10克，杞子10克，當歸10克，甘草10克。加減：脾氣不足加黨蔘、白朮；兼氣滯血瘀加白花蛇舌草、川楝子；胃中有加梔子、天花粉或左金丸；痛甚加元胡、川楝子；大便乾結加生大黃；胃酸缺乏者加烏梅、山楂、五味子。若上述滋陰養胃、酸甘化陰法不奏效，或取效一時，旋又如故，臨牀見腰膝痠軟，頭暈乏力等症，根據中醫“胃腎相關”之說，胃之虛火耗劫腎之真陰，爲腎陰不足之候。治療可合六味地黃湯或左歸飲化裁治療。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。療效：用上方及加減共治療本型患者129例，臨牀總有效率在87%以上。常用成方可選沙蔘麥冬湯、葉氏養胃湯、一貫煎等加減。(4)瘀阻胃絡治法：行氣活血，破瘀散結。處方：黃芪20克，當歸15克，川芎15克，良姜10克，枳實15克，乳香10克，沒藥10克，炙甘草10克。加減：胃痛重者加元胡15克；腹脹甚加厚朴10克，青皮10克；消化不良加焦三仙各10克。用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。一個月爲一療程。療效：用上方及加減共治療本型患者50例，其中痊癒21例，顯效與好轉共27例，無效2例。總有效率爲96%。常用成方可選四物湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯、失笑散、丹蔘飲、金鈴子散等加減。至於脾胃溼熱一型，臨牀也有用三仁湯、連樸飲和藿樸夏苓湯等加減治療的，然而大多數學者未專門列出，而在兼證中出現，在上述分型的基礎上，選用一些清熱化溼藥，如藿香、佩蘭、厚朴、半夏、茯苓、薏苡仁等。但注意在選用化溼藥物時要求藥性平和，慎用車前、澤瀉之類。3.專方治療許多學者已經注意到在中醫藥治療本病時，必須善於守法守方，不宜頻頻更換方藥。因此，應用專方治療本病就顯得尤其重要。(1)胃友湯處方：黃芪30克，肉桂10克，吳茱萸10克，枳殼10克，片薑黃10克，川芎10克，紅花10克，桃仁10克，丹蔘30克，三棱10克，莪術10克，甘草6克。加減：伴腸上皮化生者加水蛭10克，烏梢蛇8克；伴潰瘍者加白芷10克，白芨14克，姜半夏10克，蒲公英10克；伴胃粘膜粗糙不平，隆起結節或痘疹性胃炎者加炮山甲10克，王不留行15克，海藻15克；伴粘膜脫垂者加黨蔘10克，枳實10克，炮山甲10克，王不留行15克，水蛭10克；若胃酸過多者加服二陳湯；胃酸過少或無酸者酌加山楂、沙蔘、烏梅。用法：水煎服，每日1劑。療效：共910例，一律服用於胃友湯，其中痊癒637例，好轉245例，無效28例，總有效率爲96.9%。(2)胃安膠囊共分兩型，胃安Ⅰ號用於肝胃氣滯型，胃安Ⅱ號用胃陰不足型。組成：胃安Ⅰ號：川楝子6克，玄胡6克，砂仁1.5克，佛手3克，黃連5克，山楂6克，維生素C300毫克。胃安Ⅱ號：南沙蔘6克，石斛3克，白芍3克，黃精6克，黃連5克，山楂6克，炒枳殼6克，甘草3克。用法：上藥製成膠囊，每日3次，每次6～8粒。飯後2小時溫開水送服，3個月爲一療程。療效：用胃安Ⅰ號共治療185例，其中顯效65例，好轉74例，無效46例，臨牀總有效率爲75.14%；用胃安Ⅱ號共治療237例，其中顯效111例，好轉84例，無效42例，臨牀總有效率爲82.28%。(3)胃炎合劑分兩型，1號用於氣虛夾溼熱瘀滯型，2號用於氣陰虛夾溼熱瘀滯型。組成：胃炎1號：黨蔘、黃芪、白朮、枳實、白芍、神曲各3克，仙靈脾、黃連、元胡、當歸、北柴胡、莪術各2克，砂仁、甘草、陳皮各1.5克。胃炎Ⅱ號：玉竹、沙蔘、黃芪、麥冬、佛手、花粉、枸杞各6克，淮山藥、麥芽、谷芽、丹蔘各9克，白芍10克，黃連、五味子、甘劃各3克。用法：Ⅰ號製成片劑，每片0.5克，每次5片；Ⅱ號水煎，每日1劑，均飯前半小時服。療效：兩型總治療147例，其中顯效85例，好轉57例，無效5例，臨牀總有效率爲96.60%；胃鏡活檢有效率在52.7%～59.1%之間。(4)益中活血湯組成：黃芩30克，肉桂8克，吳萸10克，丹蔘15克，乳香8克，沒藥8克，生蒲黃13克，三棱10克，莪術10克，川芎12克，烏藥10克。加減：食道裂孔疝加生赭石、半夏等；胃粘膜脫垂者加柴胡、升麻、黨蔘、枳實等。用法：水煎服，每日1劑，分2次溫服。輕度連用40天，中、重度者連服60天。療效：共治療60例，顯效49例，好轉7例，無效4例，總有效率爲93.3%。(5)健胃茶組成：生芪4.5克，徐長卿3克，麥冬或北沙蔘3克，烏梅肉1.5克，生甘草1.5克。加減：偏虛寒者加當歸3克，紅茶末1.5克；偏虛熱者加丹蔘3克，綠茶末1.5克。用法：上藥共爲粗末，代茶泡飲，日二次。療效：共治療42例，其中顯效18例，好轉16例，無效8例，總有效率爲80.95%。4.老中醫經驗張鏡人醫案孫××，女，56歲。胃脘疼痛，猶如針刺，脹滿不舒，納谷減少，噯氣頻作，嘈雜口苦，大便帶溏，曾有便血一次。病經數載，漸見消瘦乏力，脈象弦細，苔薄，舌質紫暗。胃液分析，各項指標均低於正常。纖維胃鏡檢查，診斷爲慢性淺表性胃炎伴侷限性萎縮。病理見腸腺化生Ⅱ級。擬養陰益胃，理氣和絡。處方：孩兒參9克，南沙蔘9克，川石斛12克，炒赤芍9克，清炙草5克，白花蛇舌草30克，鐵樹葉30克，平地木15克，旋覆花9克，代赭石15克，九香蟲5克，八月札12克，徐長卿15克，血蠍2克(研粉吞)，炒楂曲各9克，烏梅肉9克。服藥4周後，刺痛大減，脹滿亦輕。連服3個月，諸症全消，食慾增加，大便如常。經胃鏡複查，爲慢性胃炎Ⅱ級(局部萎縮不明顯)。按：胃脘痛久病見胃陰不足或瘀阻絡脈者，纖維胃鏡檢查多見萎縮性胃炎或伴有腸腺化生。治宜養陰益胃、調氣活血並舉，多采用葉氏養胃湯、加減思食丸，酸甘化陰，俾胃陰得復。調氣藥除蘇梗、香附外，常可兼用八月札，以疏肝散結；活血藥除丹蔘、赤芍外，常兼用血竭以行瘀止痛、和血生肌，對萎縮及潰湯之癒合都有好處。5.用藥規律我們從近140篇臨牀報道中，篩選出43首專方，統計出藥物使用情況，試圖尋找其中用藥規律。經過統計，發現43首專方共使用了105味藥，反映了幾十年來治療萎縮性胃炎用藥方向。應用頻度(例)報道文獻(篇)藥物＞1000個≥10黃芪、丹蔘、甘草、枳殼＜10莪術、三棱、肉桂、川芎、紅花、片薑黃、吳萸500～1000≤10白芍、人蔘(太子參或黨蔘)、烏梅＜10陳皮、木香、砂仁、山楂、桃仁、紅花、片薑黃、吳萸200～4995～11白朮、茯苓、半夏、黃連、當歸、佛手、山藥、烏藥、雞肉金＜4川楝子、紅棗、薏苡仁、乾薑、檀香、細辛、白蔻仁、厚朴、益智仁、澤瀉100～2003～4沙蔘、鬱金、五味子、玄胡、生地、石斛、乳香、沒藥、蒲黃、百合1～2香椽、龍葵、拔葜、黃芩、蒲公英、海螵蛸、大黃、白藥、菖蒲、橘紅＜1002～3柴胡、蘇子、蘇梗、玉竹、蓽菝、五靈脂、仙鶴草1麥冬、白花蛇舌草、九香蟲、仙鶴草、白礬、火硝、馬錢子、乾漆、赤芍、甘鬆、丁香、除長卿、地龍、魚腥草、劉寄奴、桑生、玄蔘、青黛、熟地、麥芽、木瓜、瓜蔞仁、青皮草豆蔻、檳榔、萊菔子、血蠍、藿香、附片、麝香、半枝蓮、水蛭、香附、良姜、桂枝、冬瓜子、炮姜、白扁豆、紅藤、蜂蜜表中可見，健脾益氣和行氣活血藥物使用頻率最高，其次爲酸甘化陰藥物，其他則應用相對較少。這與某些病理研究和臨牀分型研究的觀點有一致性。6.其他療法(1)鍼灸取穴：肝俞、胃俞、足三裏。操作：用黃芪注射液4毫升、紅花當歸川芎注射液4毫升、胎盤注射液2毫升、注射用維生素B120.1毫克和維生素C250毫克，可加入10%葡萄糖溶液2毫升，混合穴位注射，隔日1次，交替注射，3個月爲一療程。療效：共治療觀察100例，總有效率爲91%。(2)單方驗方枸杞散組成：寧夏枸杞子。洗淨，烘乾打碎分裝。用法：空腹時嚼服，每次10克，1天2次。停服其他中西藥物，2個月爲一療程。療效：共治20例，臨牀全部有效；16例經胃鏡及病理檢查，有效率爲81.25%。(3)氣功功法：真氣運行法。每日練4次，每次40分鐘，每10天后記錄一次練功後感覺和療效，3個月後胃鏡複查。療效：共觀察54例，其中顯效34例，好轉19例，無效1例，總有效率爲98.14%。胃鏡複查40例，顯效15例，好轉18例，總有效率82.5%。7.其他措施(1)飲食療法少食多餐，軟食爲主。忌菸酒，避免刺激性食物和藥物。(2)手術治療適用於腺上皮細胞間Ⅱ～Ⅲ級以上，腸上皮化生明顯或胃酸缺乏，高度疑有癌變，或同時存在潰湯、出血者。吳九偉