近30餘年來，胃癌以外科治療爲主外，各種非手術療法逐漸被應用，尤其近10餘年來，胃癌的化療取得頗受鼓舞的效果，形成了以外科治療爲基礎的胃癌綜合治療原則，但公認的標準治療方案尚未出現。東西方學者對胃癌外科治療存在着較大差異，此差異又影響着其他輔助療法。本文擬着重依據東方學者觀點，結合我國情況略談胃癌綜合治療。
一、首先明確治療原則
早期胃癌：行縮小手術（有條件可行內鏡切除），不必輔助治療。癌侵及肌層的病例（T2N0）也不必化療［1］。中度進展期胃癌：Ⅱ～ⅢA期（cT2 3、cN0 1）行標準根治術＋術後輔助化療，提高A級（R0）根治程度；Ⅱ～ⅢB期（cT3 4、cN1 2）病例或復發高危病例可行術前化療＋標準根治術＋術後輔助化療。高度進展期（局部晚期）患者：ⅢB～Ⅳ期（cT3 4、cN2 3）病例行術前化療以降期＋標準根治術或擴大切除術＋術後輔助化療，以期取得B級（R1）根治效果［2］。
二、外科治療是綜合治療的重要基礎
（一）現代胃癌外科治療的基本要求
充分切除癌腫及胃，徹底清除區域淋巴結，尤其第Ⅰ、Ⅱ站淋巴結。強化術中“無瘤”技術與殺滅脫落癌細胞（ECC）。
（二）胃癌手術及其適應證
1. 標準根治術：指切除2/3以上全胃、D2淋巴結清除。其適應證原則上應是T3期以下，癌腫未侵及周圍臟器，淋巴轉移≤N2，可獲A級（R0）或B級（R1）根治術。
2. 縮小手術：比標準根治術小，切除全胃2/3以下、D2以下淋巴結清除。不切除網膜囊，保留大網膜。縮小手術可分爲縮小手術A與B。前者的適應證是ⅠA期（浸潤黏膜的M癌、浸潤至黏膜下層的SM癌，N0）病例，清除範圍是D1＋No.7；後者的適應證是ⅠB期病例中的SM癌、T1N1，而T1在2.0 cm以下，清除範圍是D1＋No.7、8a、9淋巴結。兩種縮小手術均可獲良好療效。內鏡切除：分內鏡黏膜切除（EMR）與內鏡黏膜下剝離（ESD）均爲非手術治療早期胃癌的方法。日本等國開展的較好。適應證逐漸擴大，我國開展的不普遍。
3. 擴大手術：超過標準根治術，行聯合臟器切除或淋巴結D2以上或D3清除術。適應證爲直接侵及胃周臟器原發癌或轉移癌，必須聯合切除受侵臟器；淋巴結N2以上轉移陽性，必須行D2以上或D3清除術才能獲得B級根治。僅一個臟器受侵，聯合切除術預後良好，與標準根治術的結果幾乎相同，尤其聯合切除橫結腸和（或）其系膜，均應積極施行；若胃上、中部前壁癌直接侵及肝左葉，多爲限局型癌，淋巴結轉移不嚴重，應積極施行聯合肝左葉切除術。多個臟器受侵，無遠隔轉移，預後與大體類型、淋巴結轉移程度密切相關。限局型胃癌，淋巴結轉移在N2以內，10枚以下，常可獲B級根治，5年存活率達40%～50%。但浸潤型，尤其胃硬癌、淋巴結轉移在N2以上，10枚以上者，即使做了擴大切除，亦多爲姑息切除，5年存活率極低，要慎重選擇。
幾種擴大手術的評價與確定：20世紀70年代基本確定了胃癌D2、D3淋巴結清除術。相繼又開創了幾種超擴大手術。但對這些超擴大切除術並未取得預期效果，學者間評價不一。
（1）保胰、脾動脈+脾切除術：1980年以前，胃上、中部癌行D2清除術，爲清除No.10、11淋巴結，則行尾側半胰切除術。術後胰瘻、腹腔感染髮生率高達65.4%，糖尿病發生率佔9.3%。從20世紀70年代中葉日本學者經系統研究證明胃癌無胰腺轉移，保胰與不保胰的D2清除術療效相同［3］。2000年確定了保胰、脾動脈＋脾切除是上、中部胃癌D2清除術的合理術式，只有胃癌直接侵及胰、脾或No.10、11淋巴結有嚴重轉移者，才行聯合半胰＋脾切除術。
（2）聯合胰頭十二指腸切除術：適應證爲胃幽門部癌或轉移淋巴結侵及胰頭或浸潤越過幽門達十二指腸首段（長度>3 cm）。合理選擇適應證甚爲重要。如日本癌研醫院1997年前聯合胰頭十二指腸切除手術5年存活率僅7%［4］。其中多數病例屬晚期，實爲禁忌證。近年，選擇限局型胃癌，僅胰頭受侵、十二指腸受侵3 cm以上、淋巴結轉移在N2以內的胃癌施行此根治切除術，5年存活率可達34.0%～46.0%［5］。
（3）腹主動脈旁淋巴結清除術：2007年報道日本的JCOG9501研究結果，胃癌行標準D2清除術與D2+No.16清除術的前瞻性研究，術後5年存活率分別爲69.2%與70.3%；兩組術後併發症發生率爲20.9%與28.1%［6］。進一步否定了預防性No.16清除術的臨牀價值。研究者調查日本全國No.16清除術後存活5年以上者53例，淋巴結轉移個數均在3枚以下，此數成爲本手術的良好適應證。
（4）賁門癌或胃上部癌切除術：賁門癌或胃上部癌外科治療清除縱隔淋巴結轉移率爲20%～30%，轉移陽性者預後不佳。我們的資料亦表明賁門癌或胃上部癌縱隔淋巴結轉移率爲24.3%（9/37），轉移陽性者術後存活2～32個月。無轉移者5年存活率爲32.1%。20世紀90年代吻合器廣泛應用，行全胃切除或近側胃切除不主張擴大清除縱隔淋巴結。擴大膈肌食管裂孔清除下縱隔淋巴結，利用吻合器完成重建術，避免了不必要的胸腹聯合手術。
（5）左上腹內臟全切術與Apple術：近年，多數學者認爲此手術屬“過度”擴大手術，合併症嚴重，療效不佳，現今已縮小切除範圍或不喜採用。