中國醫科大學附屬第四醫院（110032）
陳世偉 張黎明 趙憲林
【摘要】 目的 總結高血壓腦出血腦室鑄型患者的治療特點和經驗。方法 對138例高血壓腦出血伴有腦室鑄型的患者，採用CT定位下設置硬通道排空血腫。對24例雙側腦室血腫爲主患者行雙側腦室額角置管；對90例丘腦基底節出血大量血腫破入側腦室及第Ⅲ，Ⅳ腦室患者行雙側額角+貫穿血腫腔；對24例小腦出血大量血腫破入第Ⅳ腦室患者行雙側額角+後顱窩開顱清除血腫第Ⅳ腦室置管。結果 138例中血腫經過充分引流，奎根試驗，夾管試驗等措施，如閉管後病人病情加重，可暫時開放引流管並再次注入尿激酶後引流，確認可以拔管後有2例再次置外引流管救急，1例因不能拔管行V-P術。死亡20例。存活118例中隨訪一年GOSⅡ級36例，Ⅲ級72例，Ⅳ～Ⅴ級10例。結論 高血壓腦出血腦室血腫鑄型患者應該根據出血部位及出出血量不同採用不同置管方式。
【關鍵詞】 腦室出血;置管;引流術
Tube-setting therapy in cerebral hemorrhage patients with cerebral ventricle cast form
【Abstract】 Objective To summarize the therapeutic characteristic and experience in treating patients with cerebral hemorrhage complicating cerebral ventricle cast form. Methods 138 cerebral hemorrhage patients with cerebral ventricle cast form were treated by being set up the passageway and aspirated haematoma. 24 cerebral hemorrhage patients with lateral cerebral ventricle haematoma were treated by being put tube into two cornu frontale ventriculi lateralis. 90 cerebral thalamus and basal nuclei hemorrhage patients with haematoma breaking into lateral cerebral ventricle and the third and fourth ventricle were treared by being put tube into two cornu frontale ventriculi lateralis and haematoma cavityt. 24 cerebral Cerebellar hemorrhage patients with haematoma breaking into lateral cerebral ventricle and the third and fourth ventricle were treated by being put tube into two cornu frontale ventriculi lateralis and the fourth ventricle after cleaning haematoma in posterior cranial fossa. Results 138 cerebral hemorrhage patients with cerebral ventricle cast form were treated by means of full draining, Queckenstedt test and closing-tube test. 2 patients were put external drainage again after being. 1 patients underwent ventriculo-peritoneal shunt because of failing to extubated tube. 20 patients dead. 118 survival patients accepted follow-up visit, of which 36 patients were evaluated as GOS 2nd grade, 72 patients 3rd grade, 10 patients 4th to 5th grade. Conclusion we should use propotional way of tube-setting to treat cerebral hemorrhage patients with cerebral ventricle cast form on the basis of the part and volume of haematoma.
【key words】 cerebroventricular haemorrhage; tube-setting; drainage
目前治療高血壓腦出血並腦室內鑄型的病人大多采用血腫清除並於手術中開放腦室或雙側腦室額角鑽孔置管外引流，並結合尿激酶灌注和蛛網膜下腔腦脊液置換方法，排空血腫恢復腦脊液循環［2～6］。傳統方法損傷較大且難以奏效，特別是伴有第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型時更室如此。近5年來我科治療該類患者138例，報告如下。
1 資料和方法
1.1. 臨牀資料 男90例，女48例；年齡43～75歲，GCS評分8分45例，4～7分93例。CT檢查：單純腦室出血血腫24例，基底節，丘腦血腫破入腦室90例，小腦出血破入第Ⅳ腦室24例。雙側腦室爲主，第Ⅲ、Ⅳ腦室不完全鑄型30例；大量血腫破入第Ⅲ腦室造成第Ⅲ腦室極度擴張並流入側腦室和第Ⅳ腦室78例，小腦出血大量破入第Ⅳ腦室完全鑄型並逆流入第Ⅲ腦室30例。
1.2. 治療方法 138例病人入院後根據不同的出血部位採取不同的個性化置管方式進行手術，對24例雙側腦室血腫爲主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ腦室患者局麻下行雙側腦室額角置管，術中先抽吸一部分血腫的方法；對90例丘腦，基底節出血大量血腫破入第Ⅲ腦室患者行雙側額角+貫穿血腫，術中第二根引流管穿過腦內血腫到達血腫中心位置。對30例小腦出血大量血腫破入第Ⅳ腦室患者全麻下先行一側額角穿刺置管解決腦積水問題，然後行後顱窩開顱，清除小腦血腫，直視下打開第Ⅳ腦室，輕柔吸掉部分血腫後置管關顱。術後第一天開始在血腫一根引流管內注入尿激酶2萬單位（一根注入夾閉時另一根開放），連續3 d後CT複查，腦室內血腫基本排空108例，大部排空30例，沒有再出血現象。平均6-7後拔除第Ⅲ、Ⅳ腦室引流管，側腦室引流管暫保留並擡高。側腦室拔管時間較長，最短6ｄ，最長的15 d。平均10 d左右。對昏迷的病人則行氣管切開，同時給予吸痰，脫水，抗炎等措施。
2 結 果
138例病人中有2例拔管後因顱高壓需再次置外引流管，有1例因拔管困難行V-P術。存活118例中隨訪一年GOSⅡ級36例，Ⅲ級72例，Ⅳ～Ⅴ級10例。
3 討 論
高血壓腦出血的基本病理變化主要是出血形成的血腫急性膨脹導致腦疝、腦血管缺血壞死以及出血後血腫周圍的腦組織因局部血管活性物質的產生和釋放發生水腫、變性、出血和壞死。因此，高血壓腦出血手術的主要目的就是清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，減少血腫分解物對腦組織的繼發性損害；其次是止血，防止再出血。治療的重點主要是預防和減輕導致繼發性腦損害病理過程的發生和發展，關鍵是爭取儘早有效阻斷繼發性腦損害過程的各個環節而非治療血腫本身［1，2］。
有關出血性腦卒中治療方式的選擇國內外至今仍有爭議，趙繼宗［3］等的研究發現，出血量是影響病人生存狀況的重要因素之一，其他因素還包括出血部位、腦卒中史、入院GCS以及有無腦室血腫和併發症等；而在治療方面，小骨窗入路及CT引導吸引治療組的手術病死率、致殘率以及預後的改善情況優於傳統開顱手術組。因此我們認爲高血壓腦出血的治療應根據出血量及出血部位及病人的身體狀況採用個性化的治療方案，特別是腦出血造成腦室鑄型的患者，在治療過程中我們發現由於硬通道封閉較好，較長時間設置引發顱內感染的極率較小，到目前爲止我們尚未發現設置硬通道引發顱內感染的病歷。因此有足夠時間通過通道注入尿激酶使凝血塊溶解，複查CT腦室內血腫消除後閉管試驗較爲穩妥。對於小腦出血大量破入第Ⅳ腦室完全鑄型並逆流入第Ⅲ腦室的患者單純穿刺置管引流易導致後顱窩重要的血管及神經核團損傷，後顱窩開顱腦室內血腫清除過程中也很容易由於手術操作的副損傷和雙極電凝的熱傳導作用，加重對這些重要結構的損害。我們認爲後顱窩開顱清除小腦內血腫，直視下第Ⅳ腦室置管較爲穩妥，一方面可以使後顱窩得到減壓，另一方面可以吸除部分血腫，減少對第Ⅳ腦室周圍重要結構的騷擾和損傷。另外相比較顱外直接穿刺而言，在直視下置管可以減少盲目性，可以防止直接穿刺誤傷腦幹及重要血管，引起顱內出血風險。另外，應嚴格掌握拔管指證，有文獻認爲除了外引流腦脊液色清，CT複查腦室內血腫已經清除外，僅夾管24 h臨牀症狀無變化即可拔管［4，5］。我們認爲閉管時間儘量長，至少72小時，後複查CT無腦積水跡象後拔管，即使如此我們拔管後仍有2例需再次置外引流管救急，1例因不能拔管行V-P術。原因不清，可能爲緩慢發生的吸收不良性腦積水。
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基金項目：遼寧省科技廳公關項目課題資助（2007225016）
作者簡介：陳世偉，男，1966年12月生，副主任醫師，中國醫科大學附屬第四醫院，110032