【關鍵詞】 腦室；出血；治療；外科手術
腦室出血分爲原發性腦室出血和繼發性腦室出血。原發性腦室出血是指自發性腦室出血中出血來源於腦室脈絡叢、腦室內和腦室壁以及腦室旁區的血管(室管膜下區1.5cm內血腫也屬於原發性腦室內出血，原發性是指病理表現而不是指病因不明)的一類腦室出血類型。臨牀上見到的腦室出血絕大多數是繼發性腦室出血，佔全部腦室出血的81.1%～92.6%。繼發性腦室出血是指腦室周圍組織出血破入腦室所致，其中多數是因爲高血壓腦出血引起的，還有腦血管畸形、動脈瘤、外傷等因素。腦出血破入腦室後可隨腦脊液循環通路進入側腦室、第三腦室、第四腦室整個腦室系統，嚴重的形成腦室鑄型。腦室出血發病急驟，常較早出現下丘腦及腦幹症狀，多數很快死亡，病死率爲60%～90%。腦室大量出血和形成梗阻性腦積水是造成高死亡率的決定性因素。治療原則是儘早排出積血，解除急性腦室擴張，預防遲發性腦積水。隨着治療手段不斷完善，患者預後有所改善。現從內外科兩方面對本病的治療概況作如下綜述。
1 外科治療
腦室出血治療的目標是儘快清除血凝塊，減輕血塊的佔位效應，恢復正常的腦脊液循環。儘可能早進行病因治療，如切除動靜脈畸形或夾閉動脈瘤以防止再出血。此外，急性或遲發的腦積水也是外科處理的重點。故常以外科治療爲主要治療方式。
1.1 直接開顱清除術 劉玉光等［1］認爲，對意識障礙進行性加重或早期深昏迷、腦實質內血腫較大而腦室血腫較小或CT複查示血腫逐漸增大、半球出血血腫量>30ml或中線結構移位>10mm的繼發性腦室出血、小腦血腫直徑>3cm或腦幹血腫直徑>2cm或腦室引流好轉後又惡化的繼發性腦室出血，均應考慮行直接手術清除血腫。腦室出血和急性腦積水導致昏迷患者應考慮腦室外引流，大量小腦出血及腦葉出血病情迅速惡化患者應在72h內急診開顱清除血腫。該手術的優點是術野暴露好、止血充分、血腫清除較完全，缺點是損傷大，而且療效遠非理想。行超早期手術是該術式目前的發展方向，腦室內血塊的早期清除有利於防止血腫進一步擴大和減輕水腫，促進腦室大小、壓力快速恢復正常。開顱手術行腦室內血腫清除應選擇最佳的手術方式：①僅第三腦室及以上出血鑄型者，以前額開顱爲主；②第三、四腦室均出血鑄型腦病者，以額顳大問號瓣開顱結合枕下中線入路並去骨瓣減壓；③若大部血塊積聚在側腦室後部，也可以採取頂後馬蹄形入路。開顱手術能徹底地解決顱內血腫，打通腦室系統循環通路；其次，可去骨瓣減壓，爲術後患者的腦水腫提供空間，使大部分患者能平穩地度過腦水腫期，能及時清除血腫，恢復腦室系統的正常生理結構，避免併發症的發生。
1.2 腦室引流及腦室內纖溶治療 腦室出血的主要致死原因是血腫對中線結構的佔位性擠壓及血凝塊阻塞腦脊液循環通路，導致梗阻性腦積水，引起腦室急劇膨脹、顱內壓驟然升高、腦部結構損害，致迅速死亡［2］。快速施行側腦室外引流，減輕腦積水和繼發性腦損害，可以爲清除血腫創造條件，成爲搶救成功的關鍵所在。趙寶林等［3］對35例重症患者施行側腦室外引流術，穿刺成功，引流後患者病情較前明顯緩解。另有報道：單純的腦室外引流不能緩解腦室擴張改善患者的預後，應在腦室引流同時使用高效纖溶藥物加快腦室內血凝塊的溶解和消除，利於引流和腦脊液循環，防止腦室擴張，以改善患者預後。黎宏莊等［4］對67例中重度腦室出血患者進行側腦室引流手術，輔以尿激酶(UK)腦室內溶纖治療，療效按神經功能缺損程度評分(Mathew)及生活狀態評分(ADL)進行評定，發現治療組Mathew評分改善情況明顯優對照組，進一步說明對於此類患者及早行腦室引流加UK纖治療療效顯著。
現階段UK是臨牀上常用的一種高效的血栓溶解劑，是外源性纖溶酶原激活物，可使纖溶酶原轉變爲纖溶酶，進而加速血凝塊溶解。有實驗結果顯示［5］，UK鹽水沖洗溶栓是解決腦室梗阻的關鍵。超早期UK溶栓治療自發性腦室內積血可使腦室內積血短期內清除，使第Ⅲ、Ⅳ腦室通暢，解除梗阻，是目前治療自發性腦室內積血最有效的方法之一［6］。朱其義等［7］採用雙側腦室穿刺抽吸引流，並用UK反覆灌洗及用UK終池灌注，行側腦室與側腦室、側腦室與終池加壓交替引流，治療重症自發性腦室出血32例，取得了較好的療效。腦室內纖溶治療現已較普遍地應用於臨牀，療效較好。關於在腦室內纖溶治療基礎上結合腰穿腦脊液置換治療腦室出血的相關報道國內較多見［8～10］。
1.3 立體定向血腫清除術 這一手術方式運用CT或超聲定位，提高了穿刺血腫的準確性。因其創傷小，適於不能耐受開顱手術和腦深部血腫破人腦室者，但不適用於動脈瘤或動靜脈畸形引起出血者。最常用的纖溶劑是UK，一般每12h使用1次，每次劑量6000u，經引流管緩慢注入血腫腔，閉管1～2h後行抽吸或引流，可連用數次，直至CT證實80%的血腫被清除。立體定向血腫清除術具有操作簡單、快速、創傷小等特點，很有應用前景。
1.4 神經內鏡手術 近年來，微創手術愈來愈多爲人們所重視。由於神經內鏡儀器設備不斷改進，人們可以用之處理神經外科疾病。神經內鏡同樣以其安全、有效和實用等優點被神經外科醫師所接受。該手術避免了傳統手術方法如骨瓣或骨窗開顱血腫清除術創傷大、併發症多、易引起新的出血以及單純應用側腦室穿刺並UK引流緩解顱內高壓較慢、吸除血腫帶有盲目性等缺點。神經內窺鏡鎖孔技術治療腦室出血有以下優點：①神經內窺鏡下的術野明亮，圖像分辨率高，能夠繞角觀察，最大限度消除了手術視野上的死角，易於分辨各種組織結構，可應用各種內窺鏡器械。窺鏡下，腦室內的結構清晰顯示，避免了對腦室壁及其血管等結構的損傷。②符合微侵襲神經外科的原則。神經內窺鏡鎖孔技術採用環鑽或銑刀開顱，縮小了開顱的範圍；內窺鏡直接導入側腦室內，在窺鏡的外鞘內進行伸縮，減輕了對腦組織的牽拉和騷擾，對正常組織損傷小，簡化了手術的操作過程，縮短了手術時間，降低了手術的危險性，加速了患者的康復過程。③血腫清除量大。經額角鎖孔入路暴露範圍大，可前至額角，後至枕角，下至三腦室及導水管，也可經室間孔或在透明隔上造漏到達對側側腦室。同時，通過改變操作角度使之順應側腦室的生理解剖特徵，可以比較順利地清除雙側側腦室以及三腦室內的積血。採用軟性內窺鏡，可對側腦室顳角內的結構進行較滿意的觀察及實施相應的操作。理論上，神經內窺鏡可以將腦室內血腫一次性100%清除，在實際手術中血腫清除比率也高於80%。④使用神經內窺鏡處理顱內病變的同時，可以做三腦室造漏術、透明隔造口術及中腦導水管擴張術，恢復受阻的腦脊液循環。⑤能夠及時發現並處理活動性出血，並可進行直視下電凝或激光止血，降低了因手術止血不徹底導致術後再出血的可能。對於重症腦室出血，胡成旺［12］認爲是內窺鏡下清除血腫的最佳適應證。應用神經內鏡清除腦室內血腫可以在直視下清除血腫，不但創傷小，而且在內鏡下清除血腫，避免盲目性引起不必要的損傷和出血，可以明顯降低病死率和促進神經功能恢復。但該手術由於視野小，操作空間及止血能力有限，術前應充分估計。若內鏡下血腫壁出血較輕，只爲少量滲血和細小血管出血，一般可以徹底止血。另外，內鏡清除腦內血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血。術中可以邊用生理鹽水沖洗，邊吸引血腫，將血腫分塊清除。沖洗時應千萬注意不可過快，以免引起顱內壓增高及對重要結構的過強刺激或損傷。
2 內科治療
腦室出血有手術禁忌證者均需行內科保守治療，其適應證爲：①意識清醒者；②深度昏迷，生命體徵趨於衰竭，血壓、呼吸需藥物及人工呼吸維持；③病情較輕，保守治療過程中病情無惡化趨勢；④無急性梗阻性腦水；⑤影像學檢查中線居中或移位<1mm；⑥高齡患者並多臟器損害；⑦晚期腦疝不宜手術治療者；⑧需行延期手術者可先行保守治療。具體措施有 2.1 一般性措施 急性期應臥牀，避免過多搬動和不必要的檢查，直至頭痛、衰竭症狀消失爲止。需較長期臥牀的患者應加強護理，防止褥瘡的發生。急性期後患者如病情穩定和感覺良好可適當下牀活動。患者若出現躁動不安，可小劑量使用作用時間短的鎮靜藥。
2.2 血壓控制 疾病發生後，血壓的控制很重要，過高的血壓有引起再出血的危險，過度降壓又會影響腦灌注壓(CPP)，加重腦水腫。一般主張，對經利尿治療後血壓仍高於24/15kPa者可考慮行降壓處理，使血壓緩慢降至20～21.3/12～13.3kPa比較理想，不可過度降低血壓。如果血壓持續下降，收縮壓降至12kPa時多示預後不良，此時應適量選用升壓藥物。
2.3 降顱壓 高滲脫水及利尿降顱壓治療是目前內科治療腦室出血的最關鍵環節。常用的脫水藥物有20％甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、凍乾血漿、10％甘油合劑。甘露醇脫水有反跳現象且對腎功能有影響，使用時間不宜過長，與速尿交替使用有利於保持滲透梯度，甘油果糖起效慢，作用緩和且較持久。類固醇激素使用與否應權衡利弊，考慮到其有加重感染及誘發上消化道出血等副作用，多不主張使用。使用脫水藥期間，應注意保護心臟、水電解質平衡，有條件應監測血漿滲透壓。脫水藥降顱壓效果不好時，可考慮過度通氣療法。
2.4 應用藥物促進腦功能恢復 在腦水腫基本消退後，可應用促腦代謝藥物，以促進腦細胞功能恢復。常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C、氨基酸、胞二磷膽鹼、維生素等。
2.5 腰穿放液和腦脊液置換療法 應用時要掌握指徵，避免腦疝發生。若全腦室廣泛積血並高顱壓，可先行腦室穿刺減壓；若腦室仍有血，可考慮分次腰穿放血，以免形成梗阻。對腦室出血患者反覆腰穿放液應慎重，還應強調連續腰穿後緩慢放液的重要性。
2.6 防止發熱 腦室出血常繼發中樞性高熱，因此用抗感染、退熱藥物療效差。體溫升高除中樞性發熱外，感染是常見的原因，昏迷或長期臥牀的患者易併發呼吸道和泌尿道的感染，應注意血液、尿液和肺部情況的檢查。對放置了腦室引流管的患者，除嚴格無菌操作外，需定期檢查腦脊液，如有感染跡象，即選用合適的抗生素治療。體溫>38.5℃時，須立即採取對症措施，出現中樞性高熱時，可採用人工冬眠療法、全身物理降溫及選擇性頭顱低溫技術，以利降顱壓，減輕水腫。若合併呼吸道和泌尿道的感染，可選用合適的抗生素治療，同時注意血液、尿液和肺部情況的檢查，警惕二重感染的出現。
2.7 預防癲癇 有部分腦室出血繼發癲癇，尤其在蛛網膜下腔出血引起的繼發性腦室出血中，腦室積血量與癲癇發作有相關趨勢。癲癇發作會導致繼發性神經元損害，加重神經功能缺損。一般可預防性應用抗癲癇藥1個月，選用不影響意識觀察的抗癲癇藥較爲合適，如苯妥英鈉。饒宜光等［13］分析近二十年來經腰穿及CT證實的284例蛛網膜下腔出血患者中36例繼發性癲癇的臨牀資料，蛛網膜下腔出血繼發癲癇的發病率爲12.16%(36/284)。蛛網膜下腔出血較易繼發癲癇，且與出血量及出血部位密切相關；早期發作較易控制，晚期發作較難控制，需長期服用抗癲癇藥。
2.8 預防和治療腦血管痙攣 腦室出血和蛛網膜下腔出血一樣可以引起廣泛的腦血管痙攣、缺血，從而加重神經功能損害。應用鈣離子拮抗劑如尼莫地平有一定療效。
3 結語
總之，腦室出血的治療要針對出血量多少、血腫存在狀態及病人身體情況等方面綜合考慮，合理地選擇治療方案［14］。隨着人們認識的提高，外科手術方法不斷地改進，再配合細緻、積極內科治療，將有效降低腦室出血病死率和致殘率，患者生存質量會得到極大地提高。