Endoscopic treatment of severe intraventricular hemorrhage with interhemispheric transcorpus callosal approach
ABSTRACT: Objective To evaluate the clinical value and curative effect of endoscopic surgery for severe intraventricular hemorrhage with interhemispheric transcorpus callosal approach . Methods 26 patients with severe intraventricular hemorrhage underwent neuroendoscopic surgery through interhemispheric transcorpus callosal approach for the hematomas. Results After 24 hours, nearly complete evacuation of intraventricular hematoma was in all patients.The GCS at one week after the operation was significationly higher than that before the operation(P<0.01). There wasn’t intracranial infection after surgery and secondary in all cases. All patients were followed up for three months .According to GOS,the result was excellect in 14 cases,good in 4 ，fare in 4,poor in 3 and one died.
Conclusion Neuroendoscopic surgery for severe intraventricular hemorrhage with interhemispheric transcorpus callosal approach is a better surgical treatment because it is characterized by low complication,and excellent outcomes.
Key words: neuroendoscope; severe intraventricular hemorrhage; interhemispheric trancorpus callosal approach
重型腦室出血（severe intraventricular hemorrhage）病情兇險，致殘率和死亡率高。隨着微侵襲神經外科發展,神經內鏡在治療重型腦室出血中發揮出一定優勢。
1資料與方法
1.1 一般資料 本組男15例，女11例, 年齡37～63歲，平均47.6歲。發病至手術時間3～16h，平均9.8h。全部病例均以突發性頭痛、嘔吐起病,繼而出現昏睡至昏迷。術前均經頭顱CT檢查證實雙側腦室、第三腦室及第四腦室積血，腦室擴張明顯，伴有急性梗阻性腦積水17例。26例中有高血壓病史17例，原發性腦室出血9例， GCS評分9.2分(3～15分)，均急診行全腦血管造影未見異常；繼發性腦室出血17例， GCS評分8.6分(3～15分)：基底節腦出血破入腦室12例（基底節出血<20ml）；丘腦出血破入腦室5例（丘腦出血<5ml）。
1.2器械、設備及材料 神經內鏡及其附件：蛇牌硬質腦室鏡，外徑4～4.6 mm，自制人工腦脊液（氯化鈉6.279 g,氯化鉀0.216 g,氯化鈣0.353 g,氯化鎂0.488 g,碳酸氫鈉1萄糖0.6 g,磷酸氫二鈉0.358 g,蒸餾水加至1 000 ml。由我院藥劑科配製）。
1.3 手術方法 本組入院後均急診手術，患者取仰臥位，頭部擡高15°，血腫側中線旁額部骨瓣開顱，骨窗後緣位於冠狀縫上,骨窗內緣騎中線。剪開硬膜前常規使用甘露醇降低顱壓,半弧形切開硬腦膜，矢狀竇側硬腦膜外翻懸吊便於顯露。神經內鏡下分開額葉內側面與大腦鐮之間的粘連，顯露雙側胼周及胼緣動脈，雙側胼周動脈間的吻合支可電凝切斷。顯露出白色的胼胝體，於胼胝體的前1/3縱行切開胼胝體1.5～2.0 cm，達側腦室，見血性CSF涌出，置入自制帶刻度的透明套管（直徑10 mm，長度爲6 cm），並予器械固定。推進內鏡，持續人工腦脊液沖洗，清除側腦室額角及體部血凝塊，妥善保護脈絡叢、丘紋靜脈及透明隔靜脈等重要解剖學結構。然後經室間孔清除第三腦室前部血凝塊，同時改變透明導管的角度予人工腦脊液適當沖洗，清除中腦導水管上方第三腦室內的血凝塊。對側腦室可在已分開的胼胝體下方直接進入,或在室間孔上方切開透明隔，再將對側腦室內血塊清除。手術中對靜脈損傷儘量少用電凝,可用明膠海綿壓迫止血。對於術中腦室周圍結構微小動脈、小靜脈或毛細血管出血，以人工腦脊液（36～37℃）持續沖洗數分鐘多可自止。血腫清除後，沖洗腦室至沖洗液清亮，骨瓣復位，逐層關顱。術後常規不放置腦室外引流管。
1.4術後處理 術後均ICU監護生命體徵，常規控制血壓、預防感染、使用抑酸藥預防應激性潰瘍、營養神經、能量支持及抗癲癇治療。術後第1、3、7、14天常規復查頭部CT。術後第二天開始腰椎穿刺放液至腦脊液檢查正常。
2 結 果
本組術後第1天頭顱CT檢查平均血腫清除率92.7%（78%～99%）。術後第1周原發性腦室出血GCS評分14.6分(14～15分)，與術前相比有統計學意義（P<0.01）；繼發性腦室出血GCS評分12.8分(12～15分)，與術前相比有統計學意義（P<0.01）。術後14d頭顱CT複查腦室內血腫均完全吸收。26例中1例死亡，2例出現再出血，1例發生顱內感染。術後3個月隨訪，GOS預後分級: Ⅰ級1例, Ⅱ級3例，Ⅲ級、Ⅳ級4例, Ⅴ級14例；無腦積水發生。本組術後8例發生高熱，均行亞低溫治療；6例出現不同程度消化道出血，經對症治療後好轉。
3 討 論
Mayframk等[1]認爲腦室出血引起顱內壓升高、壓迫腦室周圍組織、影響腦脊液循環三種變化，手術目的是迅速清除腦室內血腫，降低腦室內壓，打通CSF循環，從而降低顱內壓，改善患者預後。
神經內鏡技術具有微創、直視的優點，在治療重型腦室出血中效果良好。Nishikawa[2]等認爲神經內鏡治療腦室出血幾乎可完全清除腦室出血，同時通過第三腦室底造瘻術能消除急性腦積水。本組對重型腦室出血進行神經內鏡下經縱裂胼胝體入路的手術治療，行雙側腦室、第三腦室血腫清除，23例打通了中腦導水管，3例因中腦導水管顯露不清，進行了第三腦室底造瘻，術後第二天常規腰椎穿刺或腰大池持續引流，促進腦脊液循環和腦脊液的廓清。腦室出血引起意識障礙的原因與急性梗阻性腦積水及顱內壓急劇升高壓迫內囊、下丘腦、腦幹有關，及時清除腦室內積血，打通CSF循環通路，從而使患者意識得以迅速恢復，術後一週患者GCS評分明顯增高，與術前比較有統計學意義。近年來國內有學者[3,4]報道經側腦室額角入路清除腦室內血腫。我們也用過該入路，但術中對側側腦室及第三腦室顯露困難，血腫清除率低，很難行中腦導水管或第三腦室造瘻。Wang等[5]認爲神經內鏡下經縱裂胼胝體入路治療腦室出血是一種安全而有效的手術方法。從本組的結果上來看,縮短了清醒恢復時間、降低了死亡率、減輕了下丘腦損傷症狀、減少了單純鑽孔引流注入尿激酶較長時間留置腦室管的感染機會。我們對神經內鏡經縱裂胼胝體入路治療重型腦室出血的體會是：（1）微創性 利用縱裂自然間隙，切開胼胝體即可進入腦室內，對雙側腦室和第三腦室的積血同時清除，無需切開皮層，避免了術後癲癇的發生，符合現代微侵襲要求。（2）術野清楚 通過自制帶刻度透明套管，具有牽開器和工作通道的雙重功能，胼胝體只需切開1.5～2.0cm，直視下可清除雙側腦室和第三腦室的血腫。（3）術後併發症低通過清除側腦室和第三腦室血腫，打通中腦導水管或第三腦室底造瘻術，術後行腰椎穿刺或腰大池持續引流術， 均未發生腦積水。（4）手術技巧高術者須具備神經內鏡下的入路解剖，腦室鑄型造成術野比腦積水差，注意保護好腦室內脈絡從、丘紋靜脈及透明隔靜脈,以防損傷引起術後腦水腫及出血。