持續性植物狀態的康復治療

1996年4月我國召開持續性植物狀態(persistent vegetative state, PVS)
診斷標準專家討論會,制定植物狀態臨牀診斷標準如下:
①認知功能喪失,無意識活動,不能執行指令; ②保持自主呼吸和血壓; ③有睡眠2覺醒週期; ④無理解和語言表達能力; ⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼; ⑥可有無目的性的眼球跟蹤運動; ⑦丘腦下部及腦幹功能基本保存。 大會同時明確植物狀態持續1個月即爲PVS。 治療方法綜述如下：
1　病因及併發症的治療
PVS可由急性外傷或非外傷性損傷、變性或代謝性障礙以及發育畸形所致。對於外傷性損傷患者應及時實施止血、脫水、抗感染等治療,必要時行手術清除血腫、去骨瓣減壓等處理,避免長時間顱壓增高而導致腦疝或腦幹損傷,減少後期康復困難。預防呼吸道感染、尿路感染、褥瘡,防止關節攣縮、肌肉痙攣、肢體靜脈血栓形成等對於維持和延長生命、爭取恢復機會具有積極意義。對去顱骨瓣減壓術後的患者,治療期間須觀察顱骨減壓窗處腦膨出情況的變化。膨出腦組織處張力明顯增高、腦室明顯擴大、腦積水患者,應及時行腦脊液分
流術,減輕或避免由於交通性腦積水而加重腦損傷。對合並有原發性高血壓、糖尿病、冠心病者,需積極採取措施予以控制,避免其對重要器官損害,增加治療困難。提供最佳營養、保持水電解質及酸鹼平衡是PVS患者恢復的重要條件。顱腦損傷患者在病後1周內未發生應激性潰瘍即可管喂飲食,並儘可能吞嚥進食,同時根據患者的身高、體重以及皮下脂肪厚度等調整飲食量,保證營養。另外定期行血電解質及血氣分析檢查,保持水、電解質及酸鹼平衡。   2　藥物治療
傷後儘早予以增加腦血流量藥物(如尼莫地平、川芎嗪、罌粟鹼、葛根素等) 、促進中樞神經細胞代謝藥物(如胞二磷膽礆、腦復素、神經生長因子等)及神經功能恢復藥物(腦復
康、醒腦靜、安宮牛黃丸、納洛酮等) 。這三類藥同時應用比單一用藥有效。另外必須掌握一條原則,就是對患者的治療首先應無害[ 4 ] ,即在治療措施上切忌有礙於進行中的神經恢復的行爲存在。例如,在抗癲的治療中,苯妥英鈉類及抗痙攣藥物慎用或忌用。除常規西藥外,還要應用促醒中藥以促醒方劑爲基礎方,再根據患者的具體情況加減。中醫學認爲昏迷爲瘀血攻心、神明受擾、瘀血乘肺,則氣機受阻、清氣不入、濁氣不出、宗氣不能生成而致,或因血不養心、心神失養、神魂散失等。故先用的方劑主要爲活血化瘀,再配辛香走竄、開竅、醒神的藥物,如菖莆、遠志肉、當歸、川芎、丹蔘、地龍、桃仁、益智仁、赤芍、白芍、雞血藤、生黃芪、黃精。根據中西醫結合治療30例PVS療效觀察,中藥對PVS患者有顯著療效[ 5 ]。  
3　高壓氧治療
高壓氧使大腦內毛細血管血氧增加,改善缺血半暗區的缺氧狀態,促進側支循環的生成, 使神經細胞功能得以恢復[ 6 ]。植物狀態患者病情平穩即可採用高壓氧治療,壓縮空氣加壓到0. 2～0. 25 MPa,採用一級供氧,穩壓時戴頭罩;氣管切開患者用特製通氣套管與氣管套管相接,吸純氧40 min×2次,間歇中呼吸空氣10 min,每日1次, 10～12次爲1療程。在安全用氧的條件下,多階段長療程治療,每2療程休息最短2周再繼續下一療程治療,最少4療程,最長可達21療程。根據對59例PVS患者行高壓氧治療的統計,總有效率爲74. 6% ,且治療72次以上者療效顯著提高,治療時間越早、年齡越小,恢復越快,療效越顯著[ 7 ]。由於植物人不能與醫生和家人溝通,要注意高壓氧的三大副作用,即氣壓傷、中毒和減壓病[8 ]。  
4　刺激性治療
4. 1　感覺刺激法　在病情相對穩定時,儘早採用刺激性治療,有控制地應用特殊的和強烈的感覺刺激,有計劃地讓患者接受自然發生的環境刺激。例如讓患者在室外接受陽光、空
氣、溼度的刺激;定時聽親人的錄音言語交流;讓患者看電視,促使未受累的腦細胞進行代償,從而彌補變性受損腦細胞的功能,改變大腦皮質的抑制狀態,達到自身調節而加快意識恢
復的目的。根據刺激性康復護理PVS 14例報道,總計有效達13例[ 9 ] 。
4. 2　神經電刺激法　神經電刺激法包括丘腦電刺激、腦幹中腦電刺激、小腦電刺激、高頸髓後索電刺激及周圍神經刺激,現較廣泛應用的是高頸髓後索電刺激療法,就是在全麻下把
電極放在第二和第四胸椎水平硬膜外正中部,類似起搏器刺激僅放置在腹部外側皮下,刺激條件是2～5V, 0. 1～0. 5 ms,100次/ s,放大15%～25% ,每日刺激持續6～12 h,目前認爲其總有效率爲20% ～40%[ 10 ]。
5　鍼灸、按摩治療
鍼灸、按摩在植物人的治療上有特殊的效果。對腦部不同損害部位取相應的頭部、耳部穴位和肢體遠區穴位,常用頭穴有:四神聰、神庭、本神、百會、率谷、腦戶、腦空、頂顳前斜
線、智三針;耳穴有:神門、腎、肝、脾、胃、心、腦、內分泌、皮質下;體穴有:督脈十三針、人中、內關、三陰交、十宣、勞宮、涌泉、水溝、風府、神門、風池、啞門、廉泉、中脘、翳風、曲池、手三裏、合谷、關無、氣海、懸鐘、環跳、風市、元樞、大橫、足三裏、太沖,採用不同手法治療(肌張力高的用弱刺激,肌張力低的用強刺激) 。做頭針刺激時,可同時做肢體的各關節運動和肌肉按摩,通過推拿按摩和被動活動使患者關節逐漸鬆動,攣縮
的肢體逐漸鬆軟,促進肢體功能恢復。根據針刺爲主治療PVS 36例報道,促醒31例,好轉1例,無效4例[ 11 ]。
6　理療及功能訓練治療
6. 1　理療　常用的理療有腦部超聲波、眼枕法碘離子導入、頻譜儀頭部照射及痙攣機和電體操肢體治療和紅外線肢體照射等。前3項是通過物理方法改善腦部的血液循環、營養代
謝,促進腦細胞的恢復,後3項是通過電流刺激周圍神經肌肉和光熱效應改善肢體功能障礙[ 8 ]。
6. 2　功能訓練　植物人病情平穩後每天睡眠10 h,練習站立2 h,坐輪椅4 h,各種活動治療8 h。站立和坐位練習時要使用支具、固定帶,幫助頭、頸、肩、髖、膝部支持在正常的位置;使用站立練習牀,練習站立時緩慢升起到站立位, 4次/d;固定帶要柔軟堅固,起到固定又不損傷的作用。站立和坐位練習,對改善植物人的呼吸、循環、消化、泌尿系統功能,增強骨關節承重能力是很重要的[ 8 ]。運動要輕柔,循序漸進。
7　心理治療
患者清醒初期常有情緒波動、性格變化、角色認知衝突、行爲異常。此時應積極開展以心理治療爲主的康復治療。用古今中外殘疾人自強不息的事例,鼓勵患者勇敢地面對現實,調動其求生慾望,樹立戰勝病魔的自信心。實事求是地向患者及其家屬做好耐心、細緻的解釋工作,使患者正確認識自己的社會和家庭責任,對自己未來的能力正確估計。每天安排一定的時間讓患者和他們的家人單獨在一起,使其感受到家庭和親情的溫暖,重樹生活的信心。患者清醒後,從看圖說話開始,教患者講話,爲其讀報紙和雜誌,並鼓勵其多聽錄音機、看電視等,積極、主動配合醫護人員的工作,逐漸恢復正常人的生活[ 12 ]。
總之,植物狀態患者的神經康復治療是一個長期的、綜合的、多元的系統工程,對植物狀態的康復,要有整體的理念,充分認識到植物狀態患者在思維、運動、感覺、植物神經系統、內
分泌、免疫及代謝等方面都處在低下和紊亂的狀態,視、聽、言、行及控制便尿能力障礙,嚴重的甚至要人工協助呼吸,多數有重度營養不良、褥瘡、皮膚不清潔、關節僵硬及泌尿、呼吸系統的潛在感染和消化不良等。良好基礎治療是維持患者生存的關鍵,通過基礎治療,使其達到或接近正常生理狀態。在此基礎上行促醒治療,二者相輔相成。另外康復醫療措施要