肝硬化治療指南

    在美國，肝硬化是導致死亡的第十大病因。在所有的腹水患者中，約有85%爲肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要併發症中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內會發生腹水,而腹水的發生是肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因爲有腹水者病死率明顯升高。通過腹腔穿刺對腹水液進行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。
    SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑑別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97%。SAAG大於或等於1.1g/dl，則爲門脈高壓性腹水; 反之，爲非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導致腹水的原因，其SAAG仍大於或等於1.1g/dl。     以下介紹2004年美國肝病學會關於肝硬化腹水的治療指南的主要內容[本文中的黑體字爲推薦意見，意見前的數字爲序號，後面括號中的內容爲證據分級，摘譯自 Hepatology， 2004, 9(3) :841-856。]:     1. 有臨牀明顯的新出現腹水的住院和門診患者應該接受腹腔穿刺術並留取腹水液。（Ⅱ-3級）。
    2. 因爲出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板。（Ⅲ級）。 腹水化驗檢查：
    3. 初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數和分類、腹水總蛋白和SAAG。（Ⅱ-2級）。
    4. 如果懷疑腹水有感染，應在牀旁用血培養瓶進行腹水培養。（Ⅱ-2級）。
    5. 爲證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查。（Ⅲ級）。     肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴於針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒後幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或對藥物反應更敏感。非酒精性肝病不易逆轉。當有腹水出現時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。
    對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致出現更嚴重的併發症，因此，只有當血鈉<120～125mmol/L時，才需要補充高張鈉。口服利尿劑一般選用螺內酯和呋噻米同時服用，初始劑量爲口服螺內酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時調整兩種利尿藥的劑量（保持螺內酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量爲螺內酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨後給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。單次放腹水5L是安全的，並不需要在放腹水後補充膠體液。如放腹水量大於5L，在放腹水後應輸注白蛋白（每放腹水1L，補白蛋白8g）。如患者對利尿劑敏感，應在一次放腹水後繼用利尿劑和限鈉。多次反覆放腹水不作爲一線治療。
    6. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關，應戒酒。（Ⅱ-2級）。
    7. 肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服螺內酯和呋噻米）。（Ⅰ級）。
    8. 除非血鈉低於120～125 mmol/L，限水並不是必須的。（Ⅲ級）。
    9. 對腹水張力很大的患者，可先進行治療性腹腔穿刺術，隨後限鈉和口服利尿藥。（Ⅱ-3級）。
    10. 對利尿劑敏感的患者應採用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。（Ⅲ級）。
    11. 有腹水的肝硬化患者應考慮行肝移植治療。（Ⅱ-3級）。     頑固性腹水的治療：
    頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水後很快復發。
    利尿治療失敗表現爲：(1)儘管應用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時尿鈉的排出低於78 mmol/天，或（2）利尿劑導致有臨牀意義的併發症，如腦病、血清肌酐大於2.0 mg/dl、血鈉低於120 mmol/L或血清鉀大於6.0 mmol/L。
    頑固性腹水的治療包括：多次反覆治療性腹穿放液、肝移植、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）和腹腔靜脈分流術。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達50%，而1年的死亡率可達75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑固性腹水有效。一項大樣本、多中心、隨機臨牀試驗比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優勢，且在治療後似乎更易出現較爲嚴重的肝性腦病。
    12. 對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術。（Ⅲ級）。
    13. 一次抽腹水如小於4～5L，在腹穿後可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注8～10g白蛋白。（Ⅱ-2級）。
    14. 有難治性腹水的患者要儘快轉診進行肝移植治療。（Ⅱ-3級）。
    15. 與已發表的隨機臨牀試驗中的入選標準相符合的患者可考慮行TIPS治療。（Ⅰ級）。
    16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術。（Ⅰ級）。     肝腎綜合徵（HRS）是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見於慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見於暴發性肝衰竭，可有腎功能受損、動脈系統及內源性血管活性系統異常，其發病機制主要是全身動脈擴張和腎臟血管收縮。肝腎綜合徵預後很差，發病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療（血管活性藥物如多巴胺）、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合徵的患者應及時行肝移植手術。 肝腎綜合徵的分型爲：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突發急性進展的腎功能衰竭，在2周內血清肌酐倍增達到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達到20 ml/min以下；（2）HSR II型：進展較慢，達不到上述I型標準者。
    17. 可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君（midodrine）聯合治療I型肝腎綜合徵。（Ⅱ-1級）。
    18. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合徵的患者應儘快轉診行肝移植治療。（Ⅱ-3級）。     自發性細菌性腹膜炎（SBP）的診斷： 腹水培養陽性並且腹水中嗜中性粒細胞計數升高（如> 250 /mm3）,沒有腹內的、可手術治療的感染來源。 自發性細菌性腹膜炎最多見的致病菌爲革蘭染色陰性菌，治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合併應用靜脈白蛋白輸注。
    19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術檢查。有提示腹水感染的症狀、體徵和化驗室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細胞增多）的患者應重複進行腹腔穿刺檢查（不管是否爲住院患者）。（Ⅲ級）。
    20. 腹水中性粒細胞（PMN）計數≥250/mm3（0.25×109/L）的患者應接受經驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時。（Ⅰ級）。
    21. 腹水PMN計數<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的症狀或體徵（如體溫大於100°F或腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時，同時等待培養的結果。（Ⅱ-3級）。
    22. 如果肝硬化患者的腹水PMN計數≥250/mm3（0.25×109/L），還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑑別SBP和繼發腹膜感染。
    23. 在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大於3 mg/dl的住院患者，口服氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代靜脈注射頭孢噻肟。（Ⅰ級）。
    24. 對腹水PMN計數≥250/mm3（0.25×109/L），並有臨牀症狀提示爲SBP的患者，可在診斷後6小時內應用白蛋白1.5 g/kg，並在第3天予白蛋白1.0 g/kg。（Ⅰ級）。     SBP的危險因素包括腹水蛋白濃度小於1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現過SBP。對這類患者應預防應用抗生素。
    25. 對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7天）應用諾氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基異唑）每天2次，有助於預防感染；當患者有活動性出血的時候，可靜脈應用喹諾酮類抗感染治療。（Ⅰ級）。
    26. 一次SBP發作後存活下來的患者應接受每天諾氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基異唑）的長期預防性治療，因爲這是經大量數據證實的在非住院患者中有效的預防方法。（Ⅰ級）。
    27. 在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素>2.5 mg/dl的時候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應用諾氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基異唑）都是合理的。（Ⅰ級）。
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