概述
股骨頭壞死(ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死(AVN),是骨科領域常見的難治性疾病。專家建議結合國際骨循環研究會(ARCO)及美
國骨科醫師學會(AAOS)的標準,將ONFH定義爲:ONFH是股骨頭血供中斷或受損,引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨後的修復,繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙的疾病。
ONFH可分爲創傷性和非創傷性兩大類,前者主要由股骨頸骨折、髖關節脫位等髖部外傷引起,後者在我國的主要原因爲皮質類固醇的應用及酗酒。ONFH爲漸進性疾病,未經有效治療,約80%左右會在發病後1~4年內進展至股骨頭塌陷。一旦出現股骨頭塌陷,則多數患者在數年內將進展到嚴重骨關節炎而需接受人工關節置換。非創傷性ONFH主要累及中青年,約80%爲雙側髖關節發病。中青年患者人工髖關節置換後長期療效仍難以預測,因此,有效的保留患者自身關節治療方法尤顯重要,而取得較好療效的前提是早期診斷和有效治療。
股骨頭壞死的診斷
可通過詢問病史、臨牀查體、X線攝片、磁共振成像(MRI)、核素掃描、計算機體層成像(CT)等方法對股骨頭壞死進行診斷。
應仔細詢問病史,包括髖部外傷、應用皮質類固醇、飲酒或貧血史等。對臨牀症狀要明確疼痛部位、性質、與負重的關係等。查體應包括髖關節旋轉活動情況。
二、 X線攝片
X線片對早期(0、Ⅰ期)ONFH診斷困難,對Ⅱ期以上的病變則可顯示陽性改變,如硬化帶、透X線的囊性變、斑點狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙髖後前位(正位)和蛙式側位進行X線攝片,後者能更清楚顯示股骨頭壞死區的改變。
三、 MRI
典型ONFH的T1加權相改變爲股骨頭殘存骨骺線,鄰近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號區,以及低信號帶包繞高信號區或混合信號區。T2加權相可出現雙線徵(double line sign)。專家建議的掃描序列爲T1及T2加權,對可疑病竈可另加T2抑脂或短T1反轉恢復(STIR)序列。一般採用冠狀位與橫斷面掃描,爲了更精確估計壞死體積,以及更清楚顯示病竈,可另加矢狀位掃描。釓增強MRI對早期ONFH檢測特別有效。
核素掃描診斷早期ONFH敏感性高而特異性低。採用99鍀二磷酸鹽掃描若出現熱區中有冷區即可確診。但單純核素濃度(熱區)則應與其他髖關節疾病鑑別。此檢查可用於篩查病變及尋找多部位壞死竈。單光子發射體層成像(SPECT)可增加敏感性,但特異性仍不高。
五、 CT
對於Ⅱ、Ⅲ期病變,CT檢查可清楚顯示壞死竈的邊界、面積、硬化帶、病竈自行修復及軟骨下骨折等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優於MRI及X線片,加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助於確定病竈及選擇治療方法。
此類手術適用於Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH,如果應用恰當,中期療效較好。
不同分期股骨頭壞死的治療選擇
對於0期非創傷性ONFH,如果一側確診,對側高度懷疑爲0期,宜嚴密觀察,建議每6個月進行MRI隨訪。Ⅰ、Ⅱ期ONFH如果屬於無症狀、非負重區、病竈面積<15%,可嚴密觀察,定期隨訪;有症狀或病竈>15%者,應積極進行保留關節手術或藥物等治療。對ⅢA、ⅢB期ONFH可採用各種植骨術、截骨術、有限表面置換術治療,症狀輕者也可保守治療。ⅢC、Ⅳ期ONFH患者中,如果症狀輕、年齡小,可選擇保留關節手術,其他患者可選擇表面置換、全髖置換術。
療效評價
對ONFH的療效評價可分爲臨牀評價和影像學評價,臨牀和影像學改變在同一患者並不完全同步,故應分別評價。臨牀評價採用髖關節功能評分(如Harris評分、SF-36評分等),應根據相同分期、相似壞死麪積、相同的治療方法逐例評價。影像學評價可應用X線片,採用同心圓模板觀察股骨頭外形、關節間隙及髖臼改變。Ⅱ期以內的病變評估應有MRI檢查資料。
診斷標準
專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會(JIC)和Mont提出的診斷標準,制定我國的診斷標準。
1.
臨牀症狀、體徵和病史:以腹股溝和臀部、大腿部位爲主髖關節痛,髖關節內旋活動受限,有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史。
2. X線片改變:股骨頭塌陷,不伴關節間隙變窄;股骨頭內有分界的硬化帶;軟骨下骨有透X線帶(新月徵,軟骨下骨折)。
3.
核素掃描示股骨頭內熱區中有冷區。
4.
股骨頭MRI的T1加權相呈帶狀低信號(帶狀類型)或T2加權相有雙線徵。
5.
骨活檢顯示骨小樑的骨細胞空陷窩多於50%,且累及鄰近多根骨小樑,有骨髓壞死。
二、次要標準
1. X線片示股骨頭塌陷伴關節間隙變窄,股骨頭內有囊性變或斑點狀硬化,股骨頭外上部變扁。
2.
核素骨掃描示冷區或熱區。
3. MRI示等質或異質低信號強度而無T1相的帶狀類型。
符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準,或次要標準陽性數≥4(至少包括一種X線片陽性改變),則爲可能診斷。
鑑別診斷
對具有類似的X線改變或MRI改變的病變,應注意鑑別。
一、具有類似X線改變疾病的鑑別診斷
1.
中、晚期骨關節炎:當關節間隙輕度變窄,出現軟骨下囊性變時可能會混淆,但其CT表現爲硬化並有囊變,MRI改變以低信號爲主,可據此鑑別。
2.
髖臼發育不良繼發骨關節炎:股骨頭包裹不全,髖臼線在股骨頭外上部,關節間隙變窄、消失,骨硬化、囊變,髖臼對應區出現類似改變,與ONFH容易鑑別。
3.
強直性脊柱炎累及髖關節:常見於青少年男性,多爲雙側骶髂關節受累,其特點爲HLA-B27陽性,股骨頭保持圓形,但關節間隙變窄、消失甚至融合,故不難鑑別。部分患者長期應用皮質類固醇可合併ONFH,股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。
4.
類風溼關節炎:多見於女性,股骨頭保持圓形,但關節間隙變窄、消失。常見股骨頭關節面及髖臼骨侵蝕,鑑別不難。
二、具有類似MRI改變疾病的鑑別診斷
1.
暫時性骨質疏鬆症(ITOH):可見於中年男女性患者,屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉子部骨量減少。MRI可見T1加權相均勻低信號,T2加權相高信號,範圍可至股骨頸及轉子部,無帶狀低信號,可與ONFH鑑別。此病可在3~6個月內自愈。
2.
軟骨下不全骨折:多見於60歲以上老年患者,無明顯外傷史,表現爲突然發作的髖部疼痛,不能行走,關節活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁,MRI的T1及T2加權相顯示軟骨下低信號線,周圍骨髓水腫,T2抑脂相顯示片狀高信號。
3.
色素沉着絨毛結節性滑膜炎:多發於膝關節,髖關節受累少見。累及髖關節的特點爲:青少年發病,髖部輕中度痛伴有跛行,早、中期關節活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質骨侵蝕,關節間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚,低或中度信號均勻分佈。
4.
股骨頭挫傷:多見於中年有髖關節外傷史患者,表現爲髖部痛及跛行。MRI示位於股骨頭內的T1加權相中等強度信號、T2加權相高信號,內側較多。
5.
滑膜疝窪(synovial herniation
pit):此爲滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質的良性病變,MRI示T1加權相低信號、T2加權相高信號的小型圓形病竈,多侵蝕股骨頸上部皮質,通常無症狀。
分期
股骨頭壞死一經確診,則應做出科學的分期診斷,以指導制定合理的治療方案,準確判斷預後。專家建議採用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。
股骨頭壞死的治療
目前尚無一種方法能治癒不同類型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節功能以及患者年齡、職業等。
要注意非手術治療ONFH的療效尚難預料。
學術界對於該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙柺可有效減少疼痛,但不提倡使用輪椅。
適用於早期(0、Ⅰ、Ⅱ期)ONFH,可採用非類固醇消炎止痛劑,針對高凝低纖溶狀態可用低分子量肝素及相應中藥治療,阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷,擴血管藥物也有一定療效。
包括體外震波、高頻磁場等,對緩解疼痛、促進骨修復有益。
多數ONFH患者會面臨手術治療,手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、植骨術、截骨術等,適用於ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲ期早期,壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果方法恰當,可避免或推遲行人工關節置換術。
一、
股骨頭髓芯減壓術(core decompression)
建議採用直徑3 mm左右細針,在透視引導下多處鑽孔。可配合進行自體骨髓細胞移植、骨形成蛋白(BMP)植入等。此療法不應在晚期(Ⅲ、Ⅳ期)使用。
應用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等,適用於Ⅱ、Ⅲ期ONFH,如應用恰當,療效較好。但此類手術可能導致供區併發症,並且手術創傷大、手術時間長、療效差別大。
應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮鬆質骨、異體骨、骨替代材料。
四、
截骨術
將壞死區移出股骨頭負重區,將未壞死區移入負重區。應用於臨牀的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。該方法適用於壞死體積中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的ONFH。此術式會爲以後進行人工關節置換術帶來較大技術難度。
股骨頭一旦塌陷較重(Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期),出現關節功能障礙或疼痛較重,應選擇人工關節置換術。對50歲以下患者,可選用有限股骨頭表面置換、金屬對金屬的表面置換或雙動股骨頭置換。此類關節成型術爲過渡手術,能爲日後翻修術保留更多的骨質,但各有其適應證、技術要求和併發症,應慎重選擇。人工關節置換術對晚期ONFH有肯定療效,一般認爲,非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優於骨水泥型假體。
另外,學術界對無症狀的ONFH治療存在爭議,有研究認爲對壞死體積大(>30%)、壞死位於股骨頭負重區的ONFH應積極治療,不應等待症狀出現。