頸椎病外科治療的現狀與思考(2)

自20 世紀80 年代初期以來, 脊柱疾患治療結果的研究受到廣泛關注。如在一些脊柱外科專著中,以“Outcomes Research for Spinal Disorders”爲標題進行了介紹和討論中, 作者們一致地認爲, 脊柱疾患的臨牀結果主要內涵應是症狀、生活質量與工作能力的改善與恢復。並且以此爲依據形成了一套有關治療後的生活、健康指標評價體系、評價方法與技術。對於所謂“軟資料”的可重複性、有效性或精確性, 以及指標內容、評價方法與技術的實用性都作了很多對比研究。筆者認爲, 關於上述脊柱疾患治療結果的研究反映了近20 多年來脊柱外科方面的進展, 應引起認真的思考。JOA 17 分評分系統是當前國內文獻報告中常常採用的方法。它的內容注重了功能的改善, 方法比較簡單, 用來評價治療後的結果, 提供了不同治療彼此比較的根據。但是它在指標的全面性或精確性( 例如症狀改善、生活質量與能力改善) 方面和方法的可重複性方面都存在不足, 值得進一步研究與完善。關於脊髓型頸椎病的診斷和手術指徵也談談個人的粗淺看法。根據1992 年“青島頸椎病研討會”的建議, 頸椎椎間關節退變, 累及神經、血管, 產生相應的臨牀表現( 包括症狀、病史與體檢發現) 稱爲頸椎病。這是定義, 也是診斷標準。其中包括有三個不可或缺的要點: 一是頸椎椎間關節退變; 二是退變的某些病理變化累及神經根或/ 和脊髓; 三是受累的神經結構產生了與之相應的臨牀症狀和異常體徵。這個診斷標準在當時是合理的。但是, 隨着CT、MRI 等診斷技術的普遍應用, 臨牀中越來越多的發現神經根受壓迫, 甚至脊髓受壓, 並沒有相應的神經傳導功能障礙, 即沒有放射性頸肩臂痛, 沒有肢體運動或感覺障礙的臨牀症狀。如同常人一樣的生活、工作。在以往手術治療的脊髓型頸椎病患者中, 有不少患者僅有脊髓長束的症狀與體徵, 而其頸椎MRI 顯示不僅脊髓受壓, 神經根也有明確受壓的徵象, 但是沒有神經根受壓的症狀與體徵。頸椎MRI 顯示脊髓明顯受壓變形, 而沒有臨牀症狀與肢體運動功能異常的人也不少見。1995~2001 年期間筆者在門診工作中觀察了120 例有頸椎MRI 資料的病例, 其中24 例沒有脊髓功能障礙, 其餘86 例因有肢體功能障礙診斷爲脊髓型頸椎病, 並進行了手術治療。2003~2005 年在門診連續觀察中, 發現29 例頸椎MRI 顯示脊髓受壓( 脊髓受壓變形, 或矢狀徑減少, 嚴重者矢狀徑減少2/ 3) 而無脊髓傳導功能障礙的症狀。其中17 例Haffmann 徵陽性, 膝反射亢進, 餘12 例沒有病理體徵。當然, 上面的這些資料比較粗糙, 並不是嚴謹的研究報告。但足以證明, 一部分患者頸椎MRI 顯示神經根、脊髓受到明顯壓迫可以沒有神經受損的臨牀表現。那麼, 根據頸椎病的定義和診斷標準, 這部分人能否診斷爲頸椎病, 在治療上採取什麼態度?上面這種臨牀現象至少提醒我們, 第一, 在頸椎病的臨牀診斷與治療中要特別重視患者的臨牀表現, 不能片面地強調影像學所見。第二, 對頸椎病的認識人們依然有許多未知的問題, 需要紮實地深入研究。不能過分地把興趣和研究的精力放在內固定技術、減壓方法的求新與改進上。總之, 頸椎病外科治療的臨牀工作在我國越來越普遍地開展。現代診療新技術也越來越廣泛地被應用。但在這種進展趨勢中, 不能忽視對頸椎病外科治療結果的研究。應該以長期、全面觀察的最終結果爲主要依據, 應從結果的檢驗中合理地選擇和應用新的診治技術與方法。對頸椎病的認識仍有許多重要的未知課題有待深入研究, 概念的創新與技術創新應相輔相成, 不可偏廢。