甲狀腺功能減退症伴多發性肌炎樣綜合徵三例報導
戴冽 鄭東輝 莫穎倩
甲狀腺功能減退症（簡稱“甲減”）患者可出現明顯的肌酶升高，易誤診爲肝炎、心肌炎或特發性的多發性肌炎。
臨牀資料
例1，男，64歲，因皮膚髮黃、腹脹、納差、雙下肢乏力伴四肢肌肉痠痛4月入消化科。曾在當地醫院多次查轉氨酶輕度升高，擬“肝炎”治療未見好轉。既往兩次因橋本甲狀腺炎行甲狀腺部分切除術，術後服用甲狀腺素片，已停用1年餘。入院查體：顏面浮腫，表情淡漠，全身皮膚輕度發黃，彈性差，無肝掌、蜘蛛痣。化驗：血象WBC3.6×109/L，總膽紅素(Tbil)9.1μmol/L，直接膽紅素(Dbil)2.9μmol/L，穀草轉氨酶（AST）69U/L，谷丙轉氨酶（ALT）52U/L，總蛋白(Tp)77.4g/L，白蛋白(A)43.8g/L，鉀3.7 mmol/L；磷酸肌酸激酶（CK）1675U/L，肌酸激酶同功酶（CK-MB）59U/L，心肌鈣蛋白T(cTnT)< 0.012μg/L；各型病毒性肝炎標誌物均（-），肝吸蟲抗體（-）；抗核抗體（ANA）（+），抗Jo-1（-）；遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）1.33pmol/L，遊離甲狀腺素（FT4）5.91pmol/L，促甲狀腺素（TSH）126U/L，血甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）1000U/ml，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）3000U/ml。肌電圖未見明顯肌源性或神經源性損害。診斷爲橋本甲狀腺炎甲狀腺切除術後，甲減、甲減性肌病，予口服左甲狀腺素（優甲樂）25μg/天開始，每2周加量，逐漸加量至75μg/天維持。患者症狀明顯好轉，2個月後複查FT3、FT4、CK正常。
例2，男，37歲，因心悸、胸悶伴四肢乏力、雙下肢浮腫1月餘入心內科。外院查CK 4573U/L，CK-MB 414.5 U/L，心電圖示心肌勞損，超聲心動圖（UCG）示少量心包積液，左房增大，擬“心肌炎”予抗病毒、抗感染、營養心肌等治療效果欠佳，遂予靜脈注射地塞米松10mg/天，6天后改口服潑尼鬆30mg/天。一個月後仍乏力、胸悶而轉來我院。入院查體：面色蒼白，表情淡漠，顏面及眼瞼浮腫。雙側甲狀腺Ⅰ°腫大，質地中等。四肢近端肌有壓痛，雙下肢粘液性水腫。化驗：血RBC 2.70×1012/L，Hb 103g/L，AST 98U/L，ALT 16U/L，鉀4.40 mmol/L，CK 3817U/L，CK-MB 100U/L，cTnT 0.011μg/L，ANA（-），抗Jo-1（-）；FT3 0.235pmol/L，FT4 3.86pmol/L，TSH 71.9Ul/L，TPOAb 1000U/ml，TGAb 3000U/ml。胸片示心影增大。UCG示少至中量心包積液。診斷爲橋本甲狀腺炎、甲減、甲減性肌病，予口服優甲樂後症狀好轉，兩個月後複查FT3、FT4、CK正常，UCG示心包積液消失。
例3，女，59歲，因四肢乏力伴肌肉痠痛5年入院。1年前外院查CK 1181U/L，診爲“多發性肌炎”予潑尼鬆、環磷酰胺等治療病情無明顯好轉。既往10年前發現甲狀腺腫大伴結節。入院查體：滿月臉，表情淡漠，動作遲緩，全身皮膚乾燥，毛髮稀少。雙側甲狀腺Ⅰ°腫大，質地中等。雙下肢粘液性水腫，四肢近端肌無壓痛，肌力Ⅴ-級。膝腱反射遲鈍。化驗：血WBC 3.49×109/L，RBC 2.75×1012/L，Hb 92g/L，AST 46U/L，ALT 26U/L，CK 801 U/L，CK-MB 18 U/L，ANA（++），抗Jo-1抗體（-）。FT3 1.02 pmol/L，FT4 3.86pmol/L，TSH 38.3 U/L，TPOAb 161 U/ml，TGAb 2219 U/ml。甲狀腺B超呈瀰漫性病變。診斷爲橋本甲狀腺炎、甲減、甲減性肌病。予口服優甲樂後病情明顯好轉，三個月後複查FT3、FT4、TSH及CK正常。
討論
臨牀上約1/3甲減患者有肌肉骨骼症狀，大多數症狀輕微且非特異性，僅少部分患者出現典型的特異性甲減性肌病。典型的甲減性肌病可出現肌肉痠痛、無力、痛性肌痙攣、肌強直樣改變等，受累肌羣一般以肩帶、骨盆帶、肢體近端骨骼肌爲主。已報道的幾種臨牀形式包括[1-2]：伴肌強直的肥大性肌病、多發性肌炎樣綜合徵、不伴肌強直的肥大性肌病、不伴肌肥大的肌強直以及肌萎縮。多發性肌炎樣綜合徵表現爲近端肌無力伴肌酶明顯升高，不伴肌肥大，臨牀表現類似特發性的多發性肌炎。甲減伴發的多發性肌炎樣綜合徵需與肝炎、心肌炎、尤其是特發性的多發性肌炎鑑別，鑑別要點除了前者有甲狀腺功能改變外，最重要的是前者甲狀腺素替代治療後症狀平均3個月緩解，肌酶平均2個月降至正常，且往往不易復發。臨牀上對有肌炎表現、肌酶顯著升高的患者要注意有無甲減的系統表現，必要時篩查甲狀腺功能。
參考文獻
1、Sidibe EH, Diop AN, Thiam A, et al. Hoffmann´s syndrome in hypothyroid myopathy. Report of a case in an African. Joint
Bone Spine. 2001, 68(1):84-85.
2、Madariaga MG. Polymyositis-like syndrome in hypothyroidism: review of cases reported over the past twenty-five years.
Thyroid. 2002 ,12(4):331-336
(《中華內科學雜誌》2007年第3期244頁)