帶狀皰疹是潛伏在脊神經後根感覺神經節或顱神經節內的水痘皰疹病毒(VZV)再激活所致，水痘－帶狀皰疹病毒可以引起兩種不同的疾病綜合徵：水痘和帶狀皰疹。初期感染表現爲水痘 通常發生在易感的兒童；潛伏在脊神經後根神經節內的病毒再激活，導致皮膚出疹和疼痛，稱爲帶狀皰疹 皰疹消退後仍長期遺留自發性疼痛，痛覺異常，痛覺敏感或感覺改變，稱爲帶狀皰疹後神經痛(PHN)。對於病人和醫務人員來說，帶狀皰疹和PHN仍然是難治性疼痛，儘管對其病理生理和臨牀表現等各個方面有了新的認識，但在很大程度上我們仍然不能預防和有效地治療帶狀皰疹的疼痛，尤其是PHN.
一、 帶狀皰疹的診療帶狀皰疹的發病率隨年齡急劇增加，兒童或年輕人約1／1000， 65歲以上則爲4－12／1000。在美國90％以上成年人的水痘－皰疹病毒血清抗體陽性，這些人羣此都具有發生帶狀皰疹的危險。隨着年齡增加所伴發的免疫力降低是導致帶狀皰疹發病的最常見原因；有些惡性疾病、惡性疾病的化療和放療所導致的免疫力降低，HIV感染，器官移植後應用免疫抑制藥物，以及某些疾病應用激素治療等均會增加發生帶狀皰疹的危險。
（一） 帶狀皰疹的自然病程與臨牀表現
1. 自然病程 帶狀皰疹的前驅症狀有頭痛，畏光和不適，很少有發熱。常見首發症狀是局部皮膚的異常感覺，可表現爲瘙癢，麻刺感或劇烈疼痛，這些症狀一般先於皮疹1－5天；皰疹的特點爲首先出現紅色斑丘疹或丘疹，24-48小時逐漸發展成清晰的皰疹叢、疼痛性囊狀小泡或大皰皮疹，3－5天后變爲膿皰，進一步發展成膿皰疹和潰瘍；皰疹1－2周結痂；2－4周癒合，多遺留疤痕和永久性色素沉着。皮膚損傷最嚴重是在皰疹出現後的4－7天，皮疹是單側的，很少超過中線，通常累及單側的1－2個皮神經節，可出現線條狀的出血，局部淋巴結腫脹。最常受損的神經爲脊神經，尤其是T4－T6，其次爲頸神經和三叉神經，少於1％的病人可發生雙側帶狀皰疹。帶狀皰疹發生在三叉神經第一支，尤其是鼻睫毛支，有可能導致眼的併發症和永久性視覺障礙。在免疫功能完整的病人不會同時發生多部位的，不連續的皮節受損，雖然部分病人的皰疹可重疊鄰近的皮節，對預後並無重要意義。
2. 臨牀表現 帶狀皰疹的臨牀表現各異，但至少有兩點相同：皮疹和疼痛，皮疹如前所述。疼痛是急性帶狀皰疹的最常見症狀，事實上，所有帶狀皰疹的病人都有程度不同的疼痛，疼痛可發生在皮疹出現之前數天或數週，疼痛與皰疹也可同時出現。極少數病人爲非典型性皰疹，偶見只有皮節疼痛，而無皮疹出現。疼痛的性質通常爲“銳痛”或“刺痛”，灼痛爲常見的疼痛性質，90％病人表現有痛覺異常。感覺過敏 感覺遲鈍，觸物感痛 和異常疼痛
帶狀皰疹的臨牀經過可分爲三個階段，病毒與人體之間的相互作用影響着疾病的發展過程和臨牀表現。病程的第一階段是潛伏在脊神經後根神經節內的病毒再激活和複製，機體失去了免疫監控和對病毒的免疫力；第二階段爲臨牀症狀期，出現帶狀皰疹和疼痛，病毒引起神經節－神經－神經末梢－皮膚一系列症狀和體徵，機體產生抗病毒反應，病毒與宿主之間的炎症反應導致細胞溶解；第三階段是帶狀皰疹的結局，病毒被抑制或在中樞神經系統和內臟播散，引起全身的抗病毒反應。
對於免疫功能完整的病人帶狀皰疹最嚴重的併發症是帶狀皰疹後神經痛，其他的併發症包括：腦膜炎 病毒性肺炎，單側耳聾，腦血管炎，脊髓炎 脊髓出血，眶肌炎，腎動脈閉塞，頸動脈閉塞，結腸假性梗阻，膈肌麻痹，心內膜炎，腎病綜合徵等。帶狀皰疹病人的傳染性比水痘低，皰疹的液體具有傳染性，可通過接觸感染；雖然病毒不能在結痂中存活，但可通過呼吸道傳播
(二) 帶狀皰疹的病理學
帶狀皰疹的病理學特點是脊神經後根神經節的壞死和瘢痕，進而導致運動和感覺神經纖維的變性和破壞。皰疹病毒導致末梢神經，脊神經後根，後根神經節的出血性感染，並向中樞性播散進入脊髓和腦脊膜。在脊神經後根神經節和脊神經後根出現出血性炎症反應，可累及脊髓和腦脊膜，脊髓的前後角，單神經突軸突的損傷；末梢神經變性和脫髓鞘，纖維化，細胞侵潤，圍繞着損傷區域起源於皮膚的神經末梢數量減少，粗的有髓纖維也被破壞。在皮疹出現9天后上述改變可在同側脊神經後根出現，並可持續5－9個月。感染可沿着脊神經後根向脊髓和脊膜播散，引起局部脊膜炎，腦脊液細胞異常增多和腦脊膜炎，還可播散到脊神經前根運動神經引起局部麻痹。在中樞神經系統也出現病理性改變，表現有脊髓后角的急性退行性變，單側節段性脊髓炎，軟腦脊膜炎，脊髓后角的萎縮。
在急性帶狀皰疹期，病毒直接激活傷害性感受器的初級傳入纖維，皮膚、末梢神經、神經根、後根神經節和脊髓的炎性改變可是大部分病人的疼痛原因。中樞神經系統有結構損傷，可能也與疼痛有關。除了神經損傷外，病毒顆粒從感覺神經到皮膚和皮下組織的感染和炎症反應導致了這些組織的損傷，引起初級傳入神經元的興奮和脊神經后角神經元的改變；並由此導致末梢和中樞的敏化，引起痛覺異常和痛覺過敏和感覺缺失。
(三) 帶狀皰疹的診斷
臨牀診斷主要依據疼痛和皰疹，出現帶狀皰疹是特有的體徵，一般可據此做出診斷。但皮膚受損的部位和表現可能是不典型的，尤其是免疫功能異常的病人，常需要實驗室檢查確診。可以通過病毒培養，但水痘－皰疹病毒不穩定，而且用拭子採集的標本，病毒很難復活。直接的免疫熒光檢驗比病毒培養更敏感，更快捷；此外，還可以鑑別單純皰疹 柯薩奇病毒感染引起的皰疹。聚合酶鏈反應技術可用於檢測體液和組織中水痘－皰疹病毒的DNA。急性帶狀皰疹在皮疹出現之前，可能與許多疼痛性疾病混淆，需要仔細詢問病史和全面臨牀檢查，這些疼痛性疾病包括胸膜炎，膽囊炎，急腹痛，椎間盤源性疼痛，肌筋膜炎，以及冠心病，心包炎，神經疾病等。
(四) 帶狀皰疹的治療
帶狀皰疹的治療原則是促進皰疹的癒合，縮短病程，緩解疼痛，預防併發症；對於免疫功能異常的病人，還應當預防和減少病毒的擴散。急性帶狀皰疹需要綜合治療包括藥物，神經阻滯，物理療法和基礎治療等。藥物治療包括抗病毒，抗抑鬱，糖皮質激素，阿片類藥物和體表製劑，常用藥物見表1。
目前常用的抗病毒藥物有萬乃洛韋 泛昔洛韋 阿昔洛韋 皰疹出現後72小時內，應用抗病毒藥物可特異性緩解帶狀皰疹的症狀和體徵，縮短病毒的傳播期，加快皰疹的癒合，減輕疼痛的程度和疼痛期。臨牀上萬乃洛韋和泛昔洛韋比阿昔洛韋更有效，免疫缺陷的病人更容易發生併發症，多需要靜脈輸注阿昔洛韋；對於帶狀皰疹性眼炎應當儘早應用抗病毒藥物，以減少後期發生眼部併發症。萬乃洛韋產生的血藥濃度是口服阿昔洛韋的3－5倍。常用劑量每8小時1000mg。但延長萬乃洛韋的服用期從7天到14天，並無增加任何療效。泛昔洛韋常用劑量爲每8小時500mg，臨牀上，萬乃洛韋和泛昔洛韋療效相當，故在治療急性帶狀皰疹時首選。阿昔洛韋，萬乃洛韋和泛昔洛韋臨牀應用都很安全，病人耐受性很好。幾無禁忌症，對腎功能不全的病人需要調整劑量；妊娠婦女慎用。
腎上腺糖皮質激素應當與抗病毒藥物聯合應用，可縮短病期，加速皰疹的癒合，緩解疼痛，減少鎮痛藥物的應用，提高生活質量[3]。但不能預防PHN的發生，也不能縮短PHN的病期。腎上腺糖皮質激素禁用於糖尿病和潰瘍病病人。
阿片類藥物對於神經病理性疼痛效果不佳，儘管有些報道有一定的效果，也有人認爲效果不佳與劑量不足有關。抗驚厥藥物對神經病理性疼痛有效，尤其是電擊樣疼痛和刺痛，目前認爲咖巴噴叮效果較好。體表製劑辣椒素耗竭P物質達到鎮痛。5％利多卡因貼劑或乳膠表面應用也可緩解疼痛，減輕異常疼痛，其作用機制與抑制神經末梢的鈉通道有關。臨牀上，必須提供24小時的鎮痛治療，神經阻滯可有效地緩解疼痛，包括表面麻醉，局部浸潤，神經幹阻滯，交感神經阻滯和硬膜外阻滯。對於持續性疼痛病人可應用緩釋、長效的阿片類藥物。對症狀治療包括保持皮損區清潔和乾燥，以防止表面細菌感染。皮損區可覆蓋消毒透氣的非粘連的覆料，預防與衣物的接觸。此外，加強營養，注意休息。
二、 帶狀皰疹後神經痛的診療
帶狀皰疹與帶狀皰疹後神經痛的時間界限是人爲制定的，尚無統一的標準，可從4周，6周，8周到6個月不等。臨牀上，有人將皰疹出現後疼痛持續超過1個月定爲帶狀皰疹後神經痛，其中大部分病人在隨後的1－2個月內，疼痛逐漸減輕。疼痛超過4個月考慮爲慢性帶狀皰疹後神經痛，一般來說，帶狀皰疹後神經痛的疼痛至少3－6個月。最近多將帶狀皰疹分爲急性帶狀皰疹疼痛（皰疹出現後30天），亞急性帶狀皰疹疼痛（皰疹出現後30－120天）和帶狀皰疹後神經痛（皰疹出現後疼痛至少持續120天）。也有人將帶狀皰疹疼痛定義爲“帶狀皰疹相關的疼痛”，包括從疼痛發生到疼痛消失。帶狀皰疹後神經痛也可在急性帶狀皰疹疼痛消失一段時間後再發生。
儘管積極治療急性帶狀皰疹和預防帶狀皰疹後神經痛，仍然有10－70％的病人發生帶狀皰疹後神經痛，因爲在皰疹出現時，引起神經病理性疼痛和PHN的病理性改變已經發生。帶狀皰疹後神經痛的嚴重程度和持續時間與病人的年齡有密切關係，老年人多發，嚴重的皰疹和劇烈的疼痛，發熱和炎症反應等均加重帶狀皰疹後神經痛的疼痛。發生PHN的危險因素包括：高齡，急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛，嚴重皰疹和皰疹出現前受累皮膚前驅性疼痛。病人如果具有上述所有的危險因素，則疼痛持續6個月以上的可能性爲50－75％。
(一) 帶狀皰疹後神經痛的臨牀表現
疼痛通常爲持續性灼痛，少數病人爲波動性疼痛或絞痛。疼痛的特點是從後中線沿着單一的皮膚節段向腹側播散，一般來說疼痛以單一的神經節段爲主，雖然有時累及上下的神經節段。在疼痛的區域可發生痛覺減退，感覺異常 和感覺過敏
PHN病人的疼痛，在臨牀上有兩個明顯不同的表現類型：（1）有些病人在疼痛區域僅有很輕微的感覺缺失，而異常疼痛非常嚴重；（2）有些病人有不同程度的異常疼痛，疼痛的最大區域超出了疤痕範圍，並有明顯的感覺缺失。此兩種病人對在最疼痛區域內皮下注射局麻藥物的反應明顯不同，有異常性疼痛和保留有感覺的病人可獲得明顯鎮痛效果；而有明顯感覺缺失的病人則無鎮痛效果。保留感覺的PHN病人爲“刺激性傷害感受器”型神經病理性疼痛，而感覺明顯缺失的病人屬於“傳入神經阻滯”型神經病理性疼痛。需要指出的是這兩種感覺異常的類型可以在同一個病人的不同皮膚區域存在或同一部位重疊存在。
(二) 帶狀皰疹後神經痛的病理生理機制
病毒顆粒複製，播散到脊神經後根，再到脊髓；並通過末梢感覺神經下行到皮膚；病毒顆粒還可以進入血液循環。病毒的復活引發皮膚炎症，免疫反應，出血，末梢神經和中樞神經及其神經纖維的破壞。隨着神經元的破壞，涉及末梢和中樞神經系統的典型病理生理機制引發了與帶狀皰疹後神經痛有關的疼痛。有些病人的末梢感覺神經並未死亡，受損神經軸突“神經芽”表現出超興奮，引起了自發性興奮、閾值降低和超敏等神經病理性疼痛。PHN的病理生理可能涉及末梢和中樞機制，在PHN病人，粗纖維神經元首先受損消失，這種選擇性的粗纖維神經元受損導致了節段性疼痛調控的能力。按照疼痛的閘門理論，這將增加疼痛衝動向脊髓中樞的傳導，因此，PHN也是傳入神經阻滯性疼痛。末梢神經受損導致的感覺遲鈍性疼痛可能由於傷害性傳入纖維損傷和再生所致。痛覺異常可能是初級傳入纖維功能破壞所致。
至少有三種病理生理機制參與了PHN的疼痛：（1）初級傳入感受器的解剖形態完整，但處於異常極度活躍的狀態，在產生疼痛和維持異常性疼痛中起着重要作用；可用“刺激性傷害感受器”來描述這種功能異常，但解剖完整的初級傳入感受器。（2）異常性疼痛和廣泛性C纖維變性同時存在，此種異常性疼痛系皮膚內完整的、低閾值Aβ纖維的“芽突”進入到脊髓后角的表層，直接與二級疼痛傳遞神經元連接所致，即這些病人的動態機械性異常疼痛系因異常的中樞連接所致。（3）在明顯感覺缺失，但無異常性疼痛的區域，表現有持續的疼痛，即感覺缺失性疼痛。這些病人系傳入阻滯引發了中樞神經系統中疼痛傳遞神經元活性的狀態的改變。儘管後兩種機制是間接性的，主要來自動物實驗，但可以肯定PHN有許多獨立的病理生理機制參與。事實上，對於個體病人的疼痛都存在一個以上的機制，而且這些引發疼痛的機制在PHN的疾病過程中還可以發生變化。
(三) 帶狀皰疹後神經痛病人的診斷與評估
帶狀皰疹後神經痛的臨牀診斷多不困難，因爲大部分病人均可回憶在受損的皮膚出現過疼痛和皰疹，在受損部位遺留有皰疹癒合後的色素沉着和瘢痕也有助於診斷。診斷最困難的是具有帶狀皰疹後神經痛的疼痛特點，而無帶狀皰疹的病史，稱爲類似帶狀皰疹的皰疹或無皰疹的帶狀皰疹。對於這些病人，血清學的檢查有助於確定診斷。帶狀皰疹後神經痛的臨牀診斷標準：1）有急性帶狀皰疹的病史；2）持續的灼痛，絞痛或酸脹痛 ；3）間斷性銳痛；4）各種感覺異常，包括異樣感覺；5）痛覺異常；6）疼痛持續時間超過120天。有些病人在最疼痛的區域表現有感覺缺失，包括麻木性疼痛 或傳入神經阻滯性疼痛。儘管帶狀皰疹後神經痛通常隨時間而減弱，但有些病人的疼痛會持續數月，甚至數年，常明顯影響病人的生活質量。
對於所有的慢性神經病理性疼痛的病人，最重要的是進行全面的醫學和神經生理學的檢查和評估，以及併發症狀和疼痛對病人生活及功能的影響。在確立PHN的診斷後，應當全面評估PHN相關性疼痛的機制特點和嚴重程度，以及這些疼痛對病人心理和社會生活，生理功能的影響。老年人機體狀況，合併病和生活質量應當全面考慮。這些檢查和評估應當作爲帶狀皰疹後神經痛治療方案的基礎。
(四) 帶狀皰疹後神經痛的治療
PHN是一個複雜的疾病狀態，治療很困難，應以生物心理社會學模式個體化治療。鑑於PHN疼痛機制的複雜性和多元性，單一的藥物治療只能作用於疼痛的某一機制，效果多不佳；神經阻滯，包括局部浸潤，神經幹，神經節和椎管內阻滯，對於急性帶狀皰疹疼痛的治療效果肯定，但對於PHN值得進一步探討；因此，需要綜合治療，包括心理學和行爲學治療，尤其是對於頑固性疼痛以及長期遭受PHN折磨的病人。
目前PHN的治療尚無確切和規範的治療方法，許多方法用於PHN的治療，但病人對各種方法的反應差異很大，效果不一。加巴噴叮和5％利多卡因貼劑是治療PHN的一線藥物。藥物治療主要集中在作用於精神的藥物和抗驚厥藥物（表2）。臨牀上證實阿片類，三環抗抑鬱藥物，咖巴噴的可減輕疼痛的程度和縮短病期。咖巴噴叮目前爲PHN治療的第一線藥物，此藥的副作用比抗抑鬱藥物小，短期應用有效，病人耐受性也好，最大劑量可用到3500mg/天；但長期應用和個體化用藥仍然需要進一步的臨牀試驗和探討。阿密曲替林對灼痛有效，而抗驚厥藥物對刺痛或針刺樣疼痛有效，吩噻嗪類藥物（羥哌氟丙嗪，對觸物感痛有效。局部或區域性神經阻滯，包括軀體和交感神經阻滯，尤其是持續硬膜外阻滯或交感神經阻滯對預防急性帶狀皰疹期間的中樞敏化和末梢敏化可能有一定作用，可短時間緩解PHN，尚缺乏長期療效的證據。各種體表製劑也可短期緩解PHN。
其他治療方法包括：低能量激光治療急性期帶狀皰疹，以預防PHN；交感神經節毀損性阻滯；靜脈或局部注射氯胺酮；非選擇性NMDA受體拮抗劑，美沙芬經皮神經電刺激（TENS）等均用於PHN的治療，有不同的療效（表3）。超聲波，神經根切斷術和交感神經切斷術，脊神經後根進入區毀損術等治療PHN效果不佳。
PHN是疼痛性神經病理性疾病，可導致軀體性，社會性和情感性功能的損傷。儘管現在已有許多的治療方法，但是今後仍然需要我們進一步探討那種藥物對那種疼痛和病人最有效，那些治療方法組合，在何種情況下可有效的緩解疼痛，如何組合藥物，介入和心理學治療方法。
三、 帶狀皰疹後神經痛的預防
PHN最理想的治療方法可能是預防其發生，但目前的臨牀治療尚不能有效預防其發生。鑑於水痘－皰疹病毒的體液和細胞免疫反應隨年齡增高而減低，接種疫苗可能再恢復這些免疫力。水痘是VZV病毒引發的最初感染，感染的癒合與病毒誘發的VZV特異性記憶性T細胞免疫有關。這些記憶性T細胞不斷的被週期性接觸水痘或潛伏在體內的VZV病毒隱性再激活所加強。VZV特異性記憶T細胞隨着年齡增高而減少，減少到一定的閾值後，增加了帶狀皰疹的發生率。在老年人應用帶狀皰疹疫苗可預防VZV特異性T細胞的降低到發生帶狀皰疹的閾值以下，理想的話可提高這種特異性免疫力。美國帶狀皰疹預防研究組對38546例60歲以上的病人進行了減毒的Oke/Merck VZV活疫苗預防試驗。此種活疫苗可以減低60歲以上老年人帶狀皰疹發病率61.1%, 減少帶狀皰疹後神經痛的發病率66.5%；並明顯減輕帶狀皰疹病人的疼痛和伴隨症狀。試驗用活疫苗導致的嚴重併發症較少，全身副作用，住院率以及致死率均較低。預防作用的可能機制爲活疫苗促進了人體對VZV病毒的免疫力。該試驗結論認爲減毒的Oke/Merck VZV活疫苗對60歲以上預防免疫功能完善的老年人可明顯降低帶狀皰疹和帶狀皰疹後神經痛的發病率。
兒童用的Oks系的減毒疫苗並不能明顯增強老年人T細胞的反應，同時，臨牀上還應當確定疫苗的保護期，是否需要多次加強免疫。儘管VZV再激活引起的帶狀皰疹並非致命性疾病，但是帶狀皰疹和帶狀皰疹後神經痛可嚴重影響老年病人的生活質量，需要我們積極的預防和治療。
表1. 治療帶狀皰疹的常用藥物
藥物 常用劑量 最大劑量 次／天 用藥天數 9
抗病毒藥物
阿昔洛韋 200mg 800mg 5 7－10
萬乃洛韋 500mg 1000mg 3 7
泛昔洛韋 250mg 500mg 3 7
類固醇激素
考的鬆 40－60mg/d 3周內逐漸減量
鎮痛藥物
非甾體
阿片類
奧施康定 30mg 2
美施康定 30mg 2
抗抑鬱藥物
三環類
阿米替林 12.5-25mg 75-200mg 1
抗癲癇藥物
加巴噴叮 100-300mg 1200mg 3 逐漸加量100-300mg
卡馬西平 100mg 300mg 3 逐漸加量100mg
局部製劑
阿昔洛韋軟膏
5％利多卡因 3貼(700mg) 4-12h
表2. 用於PHN治療的藥物（12）
抗抑鬱藥
三環抗抑鬱藥
抗癲癇藥物
加巴噴叮
局麻藥抗心律失常藥物
靜脈利多卡因滴注
慢心律
阿片類
表面製劑
利多卡因
辣椒素
阿司匹林
氯壓定
氯胺酮 0.075mg/kg ,iv
γ—氨基丁酸衍生物巴氯芬
NMDA（N-methyl-D-aspartate）受體拮抗劑，右美沙芬
表3. PHN治療的選擇
1. 三環抗抑鬱藥：許多三環抗抑鬱藥可用於PHN的治療，常用藥物包括阿米替林
2. 抗驚厥藥物：雖然有些抗驚厥藥物可用於PHN的治療，只有加巴噴叮效果最可靠。
3. 5％利多卡因貼劑
4. 其他體表製劑：辣椒素，阿司匹林，利多卡因軟膏，可樂寧氫氯化物藥膏等。
5. 阿片類藥物：奧施康定，美施康定，多瑞吉等。許多研究表明阿片類藥物不僅通過抑制脊髓去甲腎上腺素和血清素系統，還直接抑制初級傷害感受器傳入纖維和脊髓后角的神經元等機制，緩解PHN病人的疼痛，包括頑固性疼痛。
6. 其他治療方法：NMDA（N-methyl-D-aspartate）受體拮抗劑，右美沙芬抗病毒藥物，神經阻滯和鞘內注射腎上腺糖皮質激素，γ-氨酪酸拮抗劑巴氯芬 脊髓電刺激，椎管內注入鎮痛藥物，以及手術切除疼痛的皮膚等。