不穩定型心絞痛(UA)是急性冠狀動脈綜合徵的一種，是介於慢性穩定型心絞痛(AS)與急性心肌梗死(AMI)之間的一種狀態，自然病史觀察表明未經適當治療的UA有較高的病死率，由於病情不穩定，它既可逆轉爲AS，又可惡化爲AMI，甚至發生猝死，故近年來受到廣泛關注。我院自1992年1月至1998年2月，應用大劑量維生素C及少劑量肝素治療100例不穩定型心絞痛取得較好療效，現報道討論如下。
1 材料與方法
1.1 病例選擇及診斷標準，全部病例均繫住院患者，平均年齡58.12歲，最大年齡84歲，最小年齡44歲，診斷均符合WHO冠心病診斷標準，並有如下特點。
1.1.1 心絞痛發作時，持續時間大於15分鐘，舌下含化消心痛或硝酸甘油後能緩解，近日發作頻繁或靜息時心絞痛，尤以晨起症狀明顯。
1.1.2 近日發作頻繁，時間大於20分鐘，含化硝酸甘油不能緩解，程度不斷的加重。
1.1.3 ECG：ST段有明顯缺血改變，無ST段擡高或病理性Q波。
1.1.4 無心肌酶學改變。
1.1.5 禁忌證：①兩週內有活動性出血；②有活動性潰瘍病史；③新近有外傷或外科手術心肺復甦，或有不能壓迫止血的穿刺等；④有出血性腦卒中半年內缺血性腦卒中者；⑤出血性疾病，嚴重肝、腎功能障礙患者；⑥糖尿病有視網膜出血的患者；⑦未控制的高血壓；血壓≥170/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
1.2 治療方法 全部病例在常規治療(吸氧擴冠、抗凝等口服藥物治療)。合併心衰者強心利尿基礎上加VitC 6.0g＋肝素100mg＋5%葡萄糖液100ml內,每日1次靜點，肝素常規3天減至75mg，3天后再減至50mg，心絞痛嚴重者肝素100mg可延長使用1周，然後遞減到50mg 10～15天爲1療程。
2 治療結果
5例患者,肝素100mg每日1次靜點,延長1周後減量，45例患者24小時見效，疼痛時間縮短程度減輕，20例5天后見效。餘30例10天后心絞痛控制，治療後心電圖與治療前相比,ST段壓低，平均上擡0.05～0.1mv。
3 討 論
在冠狀動脈內膜損傷的基礎上，血小板粘附聚積，血小板微血栓形成，使冠狀動脈狹窄血流減少。UA的缺血發作一般共有冠狀動脈病變範圍和程度的進展，並常因心肌供氧減少和(或)心肌需氧增加等因素所促發，在這些促發因素中有三個最重要：血小板激活血栓形成，冠脈痙攣，微血管功能障礙，此三個因素可在不同時間單獨或同時出現而促發UA的發生，如不及時治療，將產生嚴重後果。經研究表明：肝素能減輕多種原因引起的血管內皮損傷，能降低血粘度，促進AFⅣ的活性，可抑制血小板在損傷的動脈壁上的粘附，因而能控制血栓形成糾正體內高凝狀態，有利於冠狀動脈內側支循環建立，從而改善心肌缺血和心功能，緩解心絞痛、防止不穩定型心絞痛進展至急性心肌梗死,維生素C屬抗氧化劑,抗氧化劑能對抗引起再灌注損傷和脂質對氧化的自由基產生，可預防心肌壞死和氧化應激，預防併發症和減少心臟事件的發生率，與肝素合用在抗凝降粘方面有協同作用。大劑量維生素C可使組織內CAMP含量增高，CAMP含量減少則血小板被激活而聚積。因此，臨牀上應用維生素C和肝素治療不穩定型心絞痛效果明顯，在治療過程中未發現血小板、出凝血機制的異常及其他副作用，維生素C和肝素治療不穩定型心絞痛是一種較安全有效的藥物。
作者單位：張慶華（221003江蘇省徐州市老年病研究所）
