帶狀皰疹後神經痛(postherpetic neuralgia ,PHN) 是指帶狀皰疹發病後,局部皮損痊癒而神經痛遷延不愈,疼痛持續數月或數年。以皰疹消失後疼痛持續達3 個月以上者爲PHN 的診斷標準。PHN 多在1 年內緩解,但仍有10 %～20 %不能緩解而有慢性持續性疼痛。患者年齡在50 歲以上,PHN 發生率更高,持續時間更長,疼痛更嚴重。除年齡因素外,PHN 的危險因素還包括:急性痛嚴重程度、嚴重的皮膚損害、急性病毒感染區的皮損區感覺機能不良、疼痛的前驅症狀和發熱,急性病毒感染時出現高強度長時間的體液和細胞免疫。女性發生PHN 的機會多於男性,眼部的帶狀皰疹患者更易發生PHN。
PHN的臨牀表現通常爲疼痛,患者主訴的疼痛類型有三種:持續性燒灼痛、陣發性刺激痛、針刺樣痛,也有觸覺性痛覺異常的主訴。80～90 %的病人出現痛覺異常,常駐爲動態性,如運動性刺激即可誘發疼痛。正因如此,許多病人穿上衣服,摩擦皮膚就會出現劇烈疼痛。此外,在受損皮區常有皮膚感覺的變化。與正常的對側相比,受累節段皮膚溫覺、冷覺、熱痛覺、觸覺、針刺感覺、振動感覺及兩點位置辨別感覺等都有改變。除感覺缺失及痛覺異常之外,通常病變皮膚都有色素改變並形成結痂。由於疼痛的劇烈性及頑固性,PHN患者常常失眠、焦慮不安、情緒壓抑甚至有自殺傾向。
PHN的治療要從帶狀皰疹急性期開始。帶狀皰疹是一種全身性病毒感染性疾病,有約5 %的病人,特別是免疫功能低下的病人,常產生一些嚴重的疾病,如肺炎、腦炎、腦膜炎、多神經炎、角膜炎及視網膜炎等。PHN的治療包括以下藥物和方法:
阿片類藥（緩釋劑）、抗抑鬱藥、抗癲癇藥等。有炎症時還要加用非甾體消炎鎮痛藥，但哪種藥物最有效，尚有待大樣本、隨機雙盲對照研究證實。
1抗病毒藥 嚴重免疫功能受損病人採用靜脈內阿昔洛韋治療可減少併發症發生的危險,通常劑量爲10 mg/ kg ,每8小時1次,連續7天;而免疫功能受損較輕者可採用口服療法,如阿昔洛韋每天5次,每次800 mg ,連服7天;免疫功能較好的病人是否需要使用抗病毒藥治療,尚有爭議。阿昔洛韋、泛昔洛韋、萬乃洛韋等藥可顯著降低急性帶狀皰疹疼痛的程度及持續時間。但是已經發現,阿昔洛韋對慢性PHN無效。因此,它不適用於已確診的PHN患者。惡性腫瘤患者感染急性帶狀皰疹時使用α-干擾素肌注既可減輕PHN的嚴重程度,又可縮短其病程。帶狀皰疹急性期給予AMP肌注,一週3次,連續使用4周,亦可降低急性疼痛的程度和縮短病程,並且預防PHN的作用顯著。
2 甾類化合物 甾類化合物雖然確實能夠改善急性期的疼痛,但並不能預防PHN。人們需要提出疑問的是,以甾類化合物副作用的增加來獲取其極其有限的療效是否划算。一旦確診爲PHN ,則甾類化合物並無鎮痛效果。
3 皮膚表面藥物 許多皮膚表面藥物已成功地用於急性帶狀皰疹和PHN。這些藥物包括碘苷溶液、長春新鹼離子電滲液、阿昔洛韋軟膏、辣椒辣素軟膏、以氯仿或醚爲溶劑的粉劑型阿司匹林、EMLA軟膏、苯沙明(優卡因)軟膏及氯乙烷噴劑等。
4 神經阻滯 神經阻滯是治療PHN 的有效方法,在給予藥物療法的同時即應進行病變部位的神經阻滯治療,以迅速緩解疼痛。依據皰疹的部位選擇合適的阻滯方法。頭頸部可行星狀神經節阻滯,胸腰骶部可以選擇硬膜外阻滯、椎旁阻滯、骶管阻滯。神經阻滯可以阻斷神經疼痛的惡性循環,阻斷疼痛信號的傳導,改善血液循環,使神經營養狀況改善。嚴重的急性期疼痛患者施行神經阻滯不僅可以緩解急性期疼痛,而且可能預防PHN的發生。神經阻滯易儘早採用,可實施7～15 d。交感神經阻滯適宜的選擇是,胸脊神經分佈區水平以上的PHN 可選擇星狀神經節阻滯,胸、腰脊神經分佈區的PHN 宜選擇同階段的交感神經叢阻滯。胸腰段交感神經阻滯操作比較複雜,應注意避免損傷周圍重要結構。感覺神經阻滯部位的選擇應取決於PHN 的病變範圍及治療反應。總的原則應當是從淺到深,從簡單到複雜,從末梢到神經幹、神經根。
5 麻醉藥 長期使用非甾體類抗炎性麻醉藥(特別在老年病人)有胃腸出血的危險。這種危險可以是無症狀的(沒有胃腸症狀的先兆)。由於阿片類藥物對諸如PHN一類的神經源性疼痛療效不肯定,且有潛在成癮性,故能否長期使用尚有爭議。如果病人有需要的話,我們認爲不應畏懼用阿片類藥物來治療神經源性疼痛。只要按長期限使用阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛之原則,就可以減少其成癮性。曲馬多爲一弱阿片類藥且有5 -HT及去甲腎上腺素再攝取之抑制作用,故應爲此類藥之首選。
6 三環類抗抑鬱藥 目前,三環類藥物爲用於PHN的規範化治療,尤其是用於緩解持續燒灼痛。人們已對阿米替林進行了最廣泛的研究,該藥是治療PHN最常用的三環類處方藥。75mg的中等劑量阿米替林能緩解疼痛,比通常治療抑鬱症的劑量要小,長期使用常見副作用爲抗擬膽鹼樣反應,病人一般可以耐受。其他三環類藥物去甲替林、米帕明、地昔帕明、多塞平及驪普替林等也可有效治療PHN。由於選擇性5-HT再攝取抑制藥其副作用比三環類藥物少,人們已開始使用它們治療PHN。這類藥物包括氯丙咪嗪、氯呱三唑酮、氟氧丙胺、氟甲沙明及舍曲林等。但是研究結果都未能證實其治療作用,也許只有同時抑制5-HT及去甲腎上腺素再攝取的藥物纔是有效的藥物。
7 抗驚厥藥與安眠藥 抗驚厥藥已成功用於治療PHN。它們似乎是治療PHN針刺樣痛的最爲有效的藥物。繼苯妥英鈉、丙戊酸、氯苯氨丁酸之後,卡馬西平使用最爲廣泛。最近資料表明加巴噴丁能夠相當有效地控制包括PHN在內的神經源性疼痛。吩噻嗪類及苯二氮卓類藥物本身不能有效治療PHN ,但因其有抗焦慮及止吐作用,可與三環類藥物及止痛藥協同使用。
8 神經毀損 神經毀損是治療PHN 最爲直接有效的方法。儘管其適應證尚缺乏明確的界定,但是療效確切,總的治療費用低等優勢已使此類方法爲越來越多的臨牀醫師所認可和接受。經藥物治療無效或阻滯治療維持時間很短(少於3天)則可以考慮行感覺神經幹、神經根或神經節的毀損治療。出於治療規範及安全性方面的考慮,採用射頻溫控熱凝術行神經毀損。設備爲射頻消融治療儀,控制溫度75℃,定時30～60秒。穿刺到位後先測定阻抗值,神經組織阻抗值明顯低於周圍非神經組織,故可微微移動電極位置及方向,降低阻抗值,可確保電極貼近神經幹或神經根;還要注意觀察刺激反應,確保針尖不在運動神經根處。然後固定電極實施射頻治療,這樣才能達到最佳的治療效果,並避免不必要的損傷。需要注意的問題是,神經節的毀損治療在穿刺成功,注射試驗量局麻藥測定感覺平面後需間隔20 分鐘以上再做射頻熱凝,以消除所注射藥物對療效可能產生的影響。神經毀損治療還包括內側丘腦立體定向放射治療(伽瑪刀或X刀),垂體毀損(腺垂體破壞)等。
9 物理治療 物理治療能暫時性緩解症狀,增進持續性疼痛病人的生理功能。經皮神經電刺激(TENS)和鍼灸都曾報道不同程度地成功用於緩解PHN疼痛。這兩種方法危險性小,值得一試,但須切記,只對某些病人才有作用。
10 心理治療 PHN疼痛在文獻中廣爲報道,抑鬱症成爲PHN病人的一個顯著特點,病人常有自殺現象。因此,如有必要,心理諮詢和長期心理治療應該構成PHN整個治療過程的一部分。
總之,早期確認PHN非常重要,一旦PHN確診且超過6個月就成爲一種難治性疾病，要完全消除疼痛非常困難,但是,聯合應用不同治療方法減輕疼痛至病人可以忍受的程度是可行的,也只有這樣,才能使病人的生活質量得到改善。