【流行病學和病因】
1. 發病率
卵巢惡性腫瘤佔婦科惡性腫瘤的23%-27%。死亡率卻佔婦科惡性腫瘤的47%，居女性生殖道惡性腫瘤之首。各國卵巢惡性腫瘤發病差異較大，西方發達國家美國、丹麥、瑞典發病率高。美國近2 年每年卵巢惡性腫瘤新病例約25000 人以上，死亡病例約14000 人。最近來自英國的統計，每年新病例5000 以上，卵巢惡性腫瘤爲主要死因，已超過宮頸癌。日本發病率低，而我國尚無全面統計數字，但近25 年發病率明顯上升。該腫瘤可發生在任何年齡，上皮性卵巢惡性腫瘤在50 歲以後居多，高發年齡在60-65歲，而且70%-80%爲晚期，死亡率高。生殖細胞腫瘤多爲20 歲以下少女，中位年齡18-20 歲。性索間質腫瘤年輕患者較老年患者略多。
2. 病因
卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚。但是月經初潮早、絕經晚、未產的婦女發病率高，而分娩次數多，哺乳和口服避孕藥的婦女發病危險減少。這種“不斷排卵”致癌學說，認爲排卵造成卵巢上皮細胞的損傷，反覆損傷和修復過程促發癌變。遺傳因素是近年來研究的較多的病因之一，多數病例由常染色體顯性遺傳。近10 年，分子基因學研究有長足進展，Narod 等人找到了遺傳性乳腺—卵巢惡性腫瘤綜合徵患者癌瘤易感的特異基因在染色體17 上，現稱之爲BRCA1，最近有人認別出另一個易感基因BRCA1在染色體13 上。這兩種基因突變使大多數上皮性卵巢惡性腫瘤可以遺傳形成。遺傳卵巢惡性腫瘤主要有三種類：一是家族性卵巢惡性腫瘤綜合徵，如母親或姐妹中有患卵巢惡性腫瘤者，本人屬高危患者；二是乳腺! 卵巢惡性腫瘤綜合徵，母親或姐妹中有一種或兩種癌患者，本人患卵巢惡性腫瘤的危險性是50%；三是癌家族史者，患卵巢惡性腫瘤、宮內膜癌、乳腺癌和結直腸癌的危險均可能增加。
【病理學】
1. 組織學分類
2. 組織學分級
由 Broder確定的組織學上未分化的細胞佔0%-25%爲G1,；未分化細胞佔25%-50%爲G2；未分化細胞>50%爲G3。
【診斷】
1.病史
瞭解排卵年是否增加，即月經史、分娩史、哺乳史以及乳腺癌、宮內膜癌或結腸癌的個人史及卵巢癌家族史等高危因素。
2.症狀
早期卵巢惡性腫瘤無特異性症狀，但40-60 歲婦女卵巢功能障礙；胃腸道症狀可以提示重視，晚期卵巢惡性腫瘤症狀如下：
（1）壓迫症狀：由於腫瘤增大或浸潤鄰近組織器官所致。
（2）腹水和腹脹：由於腫瘤播散腹膜種植淋巴管阻塞引起腹水，腸道轉移，腹水引起腹脹、梗阻。
（3）內分泌症狀：有些卵巢腫瘤分泌雌激素、睾丸素，可發生性早熟、男性化、閉經、月經紊亂及絕經後出血。
（4）急腹症症狀：由於腫瘤破裂、出血、扭轉感染所致。
3.體徵
（1）全身檢查：主要注意區域淋巴結、乳腺、腹部腫塊、腹水及肝脾、指肛檢查。
（2）婦科檢查：三合診檢查子宮和附件，瞭解腫瘤位置、側別、大小、形狀、邊界、質地、表面情況、活動度與周圍組織器官的關係、子宮直腸窩結節。綜合以上檢查如腫瘤實性，雙側性，形態不規則，表面有結節，粘連、固定或活動差，腹水，特別是血性腹水，子宮直腸窩實性結節，生長迅速，應考慮惡性。晚期常有大網膜腫塊，肝脾腫大和消化道梗阻。
4. 輔助檢查
（1）腹水細胞學檢查：下腹髂窩穿刺，如腹水少可經後穹隆穿刺，抽腹水查癌細胞。
（2）腫瘤標記物測定
1）CA125：對診斷卵巢上皮性癌有重要參考價值，特別是漿液性囊腺癌，其次是宮內膜樣癌。漿液性囊腺癌的檢測陽性率在80%以上，90%以上CA125水平隨病情緩解或惡化而消長，因此還可以作爲治療後的監測。晚期卵巢癌陽性率高，但I期卵巢惡性腫瘤陽性率僅50%。臨牀上CA125>35U/ml爲陽性標準。CA125並非特異性，部分婦科非惡性疾病如急性盆腔炎，子宮內膜異位症，盆腹腔結核，卵巢囊腫，子宮肌瘤及一些非婦科疾病的CA125值也時有升高。
2）AFP：對卵巢內胚竇瘤有特異性價值。含內胚竇瘤成分的混合瘤、無性細胞瘤和胚胎瘤，部分未成熟畸胎瘤也可升高。AFP 可以作爲生殖細胞瘤治療前後及隨訪的重要標記物。正常值<29ug/L。
3）HCG：原發性卵巢絨癌成分的生殖細胞瘤患者血中HCG異常升高，正常非妊娠婦女血清B 亞單位的HCG 值陰性或<3.1mg/ml。
4）CEA：有些卵巢惡性腫瘤晚期，特別是粘液性囊腺癌CEA 異常升高。但並非卵巢腫瘤的特異性抗原。
5）LDH：部分卵巢惡性腫瘤血清中LDH 升高，特別是無性細胞瘤常常升高，但並非卵巢腫瘤特異性指標。
6）性激素：粒層細胞瘤、卵泡膜瘤可產生較高水平雌激素；黃素化時，也可以分泌睾丸素。漿液性、粘液性或纖維上皮瘤有時也可以分泌一定量的雌激素。
（3）影像學檢查
1）超聲檢查：是診斷卵巢腫瘤的重要手段。可以判斷腫瘤大小、部位、質地、與子宮的關係及有無腹水等。良惡性的判斷依經驗而定，可達80%-90%。但腫瘤在2cm以下者超聲診斷困難。陰道超聲檢查，特別是陰道彩色多普勒超聲檢查可以顯示腫瘤內血流變化，爲鑑別良性與惡性提供參考。
2）CT及MRI檢查：對判斷腫瘤大小、質地、與盆腔各臟器之間的關係，特別對盆腔和主動脈旁淋巴結增大有一定價值。
3）淋巴管造影：可顯示髂脈管和腹主動脈旁淋巴結及其轉移徵象，提供術前估價及淋巴結清掃術準備。
4）必要時選擇以下檢查
胃鏡、結腸鏡：以鑑別原發性胃腸道原發癌的卵巢轉移癌。
靜脈腎盂造影：瞭解腎臟的分泌和排泄功能，泌尿道壓迫和梗阻症狀。
放射免疫顯像：用放射性核素標記抗體爲腫瘤陽性顯像劑，進行腫瘤定位診斷。
腹腔鏡檢查：對臨牀難以定性的盆腔腫塊，腹水患者腹腔鏡檢取活檢，取腹水做病理學和細胞學檢驗定性及初步臨牀分期。
（4）流式細胞儀細胞DNA 測定：流式細胞術方法通過流式細胞儀分析DNA之方圖瞭解腫瘤DNA 含量。卵巢惡性腫瘤DNA 含量與腫瘤的組織學分類、分級、臨牀分期、復發及生存率相關。Khoo 對53 例III期卵巢惡性腫瘤進行Fcm 檢查，發現其中30%腫瘤爲DNA 二倍體，那些二倍體腫瘤患者生存率（65%）明顯優於異二倍體（31%）。Vergote 探討290 例I期上皮性卵巢惡性腫瘤預後與DNA 倍體的關係，發現二倍體腫瘤多爲I期G1，粘液性或宮內膜樣癌，而異二倍體腫瘤多爲Ic期C3，漿液性或透明細胞癌，低危組（二倍體腫瘤）無復發，而高危組（異二倍體腫瘤）中25%復發。
Trope 等認爲DNA 倍體分析是僅次於組織學分級的重要預後指標。
【卵巢惡性腫瘤分期】
現採用的FIGO分期見表10。
表10 卵巢惡性腫瘤FIGO 分期（1986年）
期別
腫瘤情況
I期
腫瘤侷限於卵巢
腫瘤侷限於一側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水
腫瘤侷限於雙側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水
Ia或Ib腫瘤已侵出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到癌細胞
II期
腫瘤累及一側或雙側卵巢，伴盆腔轉移
腫瘤擴展或轉移到子宮或輸卵管
腫瘤擴展到其它盆腔組織
IIa或IIb腫瘤已侵出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到癌細胞
III期
腫瘤累及一側或雙側卵巢，伴盆腔外腹膜種植或肝淺錶轉移或腹膜後淋巴結或腹股溝淋巴結轉移
IIIa
腫瘤肉眼所見侷限於盆腔，淋巴結陰性，但腹腔腹膜面有鏡下種植
IIIb
腹腔腹膜種植範圍直徑<2cm，淋巴結無轉移
IIIc
腹腔腹膜種植範圍直徑>2cm，或伴有腹膜後或腹股溝淋巴結轉移
IV期
腫瘤累及一側或雙側卵巢，並有遠處轉移，胸水存在時需找到癌細胞；肝實質轉移
注：I期c 應註明卵巢囊腫破裂是自然破裂或手術操作時破裂，腹水或腹腔沖洗液
【治療】
卵巢惡性腫瘤以手術治療爲主的綜合治療，輔以化療具有重要意義，並酌情給予放療和其他治療。
1. 手術治療
（1）全面確定分期的剖腹術
1）腹部縱切口（從恥骨聯合至臍上4橫指）。
2）全面探查。
3）腹腔細胞學（腹水或盆腔、結腸側溝、橫膈沖洗液）。
4）大網膜切除。
5）全子宮雙附件切除+ 闌尾切除。
6）盆腹腔探查及活檢（粘連處、可疑病竈、橫膈、肝、腸漿膜、腸繫膜、盆腔側壁腹膜）。
7）盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術（至腸繫膜下動脈水平）。
（2）再分期手術：指首次手術未進行確切分期，也未用藥
而施行的全面探查和完成準確分期。McCoWan 發現僅有54%的卵巢癌病人在首次手術時做了全面手術分期。Young 等人報道最初診斷爲早期卵巢癌，再分期手術時有3%上升。
（3）腫瘤細胞減滅術：盡最大努力切除原發病竈及一切轉移瘤，使殘餘癌竈直徑<2cm。手術範圍包括：
1）手術切口爲足夠大的縱形切口。
2）腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查。
3）全宮、雙附件和盆腔腫塊切除，卵巢脈管高位結紮。
4）大網膜切除，注意肝、脾、橫膈、結腸側溝、盆壁腹膜、腸繫膜及子宮直腸窩轉移瘤切除或多點活檢。
5）腹主動脈旁和盆腔淋巴結清除術。
6）闌尾切除和受累的腸管切除及腸吻合或造瘻。
7）盆腔臟器（膀胱或直腸受累）切除。
最初手術徹底程度直接影響化療的有效率和生存期。Griffiths 分組對照研究說明理想的和亞理想，腫瘤細胞減滅術後化療的完全有效率（CR）分別爲43%和24%。中位生存期分別爲36 個月和16 個月。Ozols 和Griffiths等衆多腫瘤專家認爲儘可能的切除所有可見的腫瘤可提高效果。
（4）“中間性”或間隔的腫瘤細胞減滅術：某些晚期卵巢癌估計難以切淨而先用幾個療程（少於6 個療程的非全療程）化療，再行腫瘤細胞減滅術。可能促使減瘤術易行，但對術後化療不利，應力爭先行腫瘤細胞減滅術。對於瘤體大，固定，有大量腹水者，先行1-2 個療程化療，稱先期化療，使腹水減少，腫塊縮小，鬆動，可提高手術質量。
（5）再次腫瘤細胞減滅術：指對殘餘瘤或復發瘤的手術，
但如果無有效的二線化療藥物，該手術價值有限。1995 年歐洲的大宗病例分組對照研究，手術未能達到理想減瘤術者行3 個療程DDP+ CTX 化療後，再行二次減瘤術。術後殘餘瘤<1cm 的生存期41.6 個月， >1cm 的生存期26.6 個月，未行二次減瘤術者生存期20 個月，三組差異顯著。說明再次手術有一定意義。
（6）二次探查術：指經過理想的腫瘤細胞減滅術後1 年內，
又行至少6 個療程的化療，經臨牀體檢及輔助或實驗室檢測均無腫瘤復發證據者再次剖腹探查術。其目的爲了解腹腔有無癌竈殘存，以便決定是否1)停止化療或減少療程數以達鞏固目的；2)改變化療方案或治療方法；3)切除所有癌竈。
二次探查術內容包括：1)全面探查和活檢；2)腹腔沖洗液細胞學檢查；3)盆腔、雙盆壁、結腸側溝、膀胱窩、直腸窩、大網膜及骨盆漏斗韌帶根部、腸繫膜、腸漿膜、大網膜可疑結節及可疑腹膜後淋巴結等活檢。
目前尚無前瞻性資料顯示二次探查術有明顯延長患者生存期及減少複發率的報告。一些研究已證實，二次探查術陰性患者中約40%-60%復發，復發多在術後3 年內發生，復發與腫瘤的臨牀分期、細胞分級和最初手術的殘瘤範圍有關。因此不主張常規用二次探查術。二次探查術可選擇性用於某些患者，作爲判斷化療效果；或一些CA125升高而臨牀未發現病竈者，尤其那些腫瘤分級C3及初次手術殘瘤較大的高危（復發）患者。而交界性腫瘤、I期上皮性瘤、惡性生殖細胞瘤和性索間質瘤不主張二次探查術。用腹腔鏡行二次探查術複發率高，不能代替二次探查術。
2. 化療
（1）適應證：化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，必需及時、足量和規範。化療是手術療效的保證，兩種方法缺一不可。卵巢惡性腫瘤除IA高分化腫瘤外，其餘IB期及IB期以上者，術後均應輔助化療。對IA期病理3 級也應考慮化療。
化療療效與初次腫瘤細胞減滅術殘餘瘤大小有關，殘餘瘤越小，療效越好。美國COG 研究中術後肉眼無殘餘瘤者，殘餘瘤<2cm 者和殘餘瘤 >2cm 者，化療後4 年生存率分別爲60%，35%和20%。
（2）常用的化療藥物：苯丙氨酸氮芥（L-PAM）、環磷酰胺（CTX）、異環磷酰胺（IFO）、塞替派（TSPA）、六甲密胺（HMM）、阿黴素（ADM）、5- 氟尿嘧啶（5-Fu）、氨甲蝶呤（MTX）、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、紫杉醇（Taxol）、更生黴素（KsmAct-D）、博萊黴素（BLM）、託布特肯（TPT）、長春新鹼（VCR）、足葉乙甙（VP-16）、消瘤芥（CLB）。
（3）常用化療方案：治療卵巢癌的化療方案較多，應根據腫瘤的病理類型選擇不同的方案。一般認爲聯合化療優於單藥化療，通常多采用聯合化療。
1）上皮性卵巢惡性腫瘤
PAC 方案
DDP 75mg/m2 IV d1
ADM 50mg/m2 IV d1
CTX 600mg/m2 IV d1
每3-4 周重複
PC 方案（或CC 方案）
DDP 75mg/m2 IV d1
CTX 600mg/m2 IV d1
CBP 300mg/m2 IV d1
CTX 75mg/m2 IV d1
每3-4 周重複
TP 方案（或TC 方案）
Taxol 135mg/2 IV d1
（3 小時滴注）
DDP 75mg/m2 IV d2
每4 周重複
Taxol 135mg/2 IV d1
（3 小時滴注）
CBP 300mg/m2 IV d2
每4 周重複
CHAP 方案
CTX 350mg/m2 IV d1,8
HMM 150mg/m2 PO d1-14
ADM 20mg/m2 IV d1,8
DDP 60mg/m2 IV d1
每3-4 周重複
Hexa-CAF 方案
HMM 150mg/m2 PO d1-14
CTX 150mg/m2 PO d1-14
MTX 40mg/m2 IV d1,8
5-FU 600mg/m2 IV d1,8
每3-4 周重複
CFP 方案
CTX 400mg/m2 IV d1-3
5-Fu 500mg/m2 IV d1-3
DDP 80mg/m2 IV d1
每6 周重複
2）生殖細胞腫瘤
VAC 方案
VCR 1.5mg/m2 IV d1
（最大劑量2.5mg）
Act-D或
KSM 0.5mg/m2 IV d1-5
CTX 5-7mg/(kg.d) IV d1-5
每3-4 周重複
VBP 方案
BLM 20u/m2 IV d2,9,16
（最大劑量30u）
VCR 1.5mg/m2 IV d1,2
（最大劑量2mg）
DDP 20mg/m2 IV d1-5
每3-4 周重複
BEP 方案
BLM 20u/m2 IV d2,9,16
（最大劑量30u）
VP-16 100mg/m2 IV d1-5
DDP 20mg/m2 IV d1-5
每3-4 周重複，共3 次
3）性索間質細胞瘤：常用化療方案有PAC 方案，VAC 方案和VBP 方案。
4）轉移性卵巢癌：化療方案使用原發瘤化療方案。
以DDP爲基礎的聯合化療方案已被廣泛用於治療卵巢癌，其總的有效率爲70% -80%，約40% -50%可達臨牀完全緩解（CR），其中的25%無瘤存活達5 年以上。上皮性癌目前使用最多的是PAC 方案和PC 方案，作爲一線標準化療方案，而在歐美使用TP方案用於晚期卵巢癌，其有效率最高
3）術後輔助治療：1.肉眼無殘瘤或鏡下殘瘤的滿意手術者行6 個療程化療成全腹放療（WAR）；2.殘瘤<2cm 的滿意手術者，行6 個療程化療（靜脈化療爲主，腹化爲輔）；3.不滿意的腫瘤細胞減滅術者可行1-3 個療程化療，或部分有效（PR）後，可行“再次腫瘤細胞減滅術”。術後繼續化療。
4）化療方案：上皮性卵巢癌採用以鉑劑爲主的聯合方案化療，多用PAC、PC 方案。晚期卵巢癌如經濟條件許可用TP 方案，其有效率最高（見表15）。總之，以鉑劑爲主的化療總有效率達70%-80% ，CR 率達50%-60%。