病因病理
病因
對於尿石症的形成機制現尚未完全清楚，有多種學說，其中腎鈣化斑、晶體抑制物質、過飽和結晶、結石基質、異質促進成核學說等學說是最基本的學說。許多資料顯示，尿路結石可能是多種影響因素所致。
1 ．流行病學因素
( 1 ）性別和年齡：尿石症人羣發病率約2 ％~3 %。男：女發病率之比爲3：1 ，女性易患感染性結石。在我國，上尿路結石男女比例相近，下尿路結石男性明顯多於女性，約3.7 ~5.3：1 。尿石症多發於25 ~40 歲之間，20 歲以前患尿石症者少。兒童多發生於2 ~6 歲，常與畸形、營養不良、感染有關。25 ~40 歲和50~65 歲是女性發病的兩個高峯，。男性老年人患尿石症與前列腺增生引起尿路梗阻有關，可繼而產生膀胱結石。
(2）職業：有資料顯示職業與尿石症的發病相關，如高溫作業的人、飛行員、海員、辦公室工作人員、外科醫師等發病率較高，空軍中飛行員腎結石的患病率就高達地勤工作人員的3.5~9.4倍。
( 3）種族：尿石症的發病率與種族有關，美國尿結石年發病率爲1.64 0/00。，其中有色人種比白人患尿石症的少。
( 4 ）地理環境和氣候：尿石症發病有明顯的地區性差別。山區、沙漠、熱帶和亞熱帶地域尿石症發病率較高，這主要與飲食習慣、溼度、溫度等環境因素有關。
( 5 ）水分攝人：任何破壞水的攝人量與損失量平衡的因素如出汗過多，都會使尿液中鈣和鹽的過飽度增加，極易導致尿結石的形成。反之，大量飲水使尿液稀釋者，尿中晶體形成明顯減少。
( 6）飲食和營養：飲食的成分和結構對尿結石的形成有重要影響。有資料表明，飲食中大量攝人動物蛋白、精製糖，上尿路結石形成的危險性可增加。其他如脂肪、草酸、鈣、磷、微量元素、維生素等都會影響尿結石的形成。營養狀況好，動物蛋白攝人過多時，腎結石容易形成，其食物的主要成分含有較高的草酸鈣、磷酸鈣；營養狀況差，動物蛋白攝人過少時膀膚結石容易形成，其主要成分是尿酸。
( 7 ）疾病：有些尿結石的形成與遺傳性疾病有關，如朧氨酸尿症、家族性黃嗓吟尿等。尿結石的形成常表現爲家族性。
2 ．尿液改變
(1）形成尿結石的物質排出增加：尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。長期臥牀、甲狀旁腺功能亢進者尿鈣增加；內源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加引起高草酸尿症；痛風病人尿酸排出增多等。
(2）尿量減少，使鹽類和有機物質的濃度增高。
(3）尿pH 改變：在酸性尿中易形成尿酸和膚氨酸結晶；在鹼性尿中易形成磷酸鎂按及磷酸鹽沉澱。
(4）尿路感染時尿基質增加，晶體粘附。有些細菌如大腸桿菌能分解尿素產生氨，使尿pH≧7．2 ，易形成磷酸鎂錢結石。
(5）尿中抑制晶體形成和聚集的物質減少，如構椽酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖等。
3．有認爲泌尿系解剖結構異常的腎乳頭的上皮下鈣化斑是結石形成的病竈，可以引起草酸鹽、磷酸鹽和尿酸結晶沉澱。
尿結石成分及特性 草酸鈣結石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之，朧氨酸結石罕見。通常尿結石以多種鹽類混合形成。草酸鈣結石形成的原因尚不明，其質硬，不易碎，粗糙，不規則，呈桑堪樣，棕褐色，平片易顯影。磷酸鈣、磷酸鎂錢結石與尿路感染和梗阻有關，易碎，表面粗糙，不規則，常呈鹿角形，灰白色、黃色或棕色，平片可見多層現象。
病理
尿路結石在腎和膀胱內形成，絕大多數輸尿管結石和尿道結石是結石排出過程中停留該處所致。輸尿管有三個生理狹窄處，即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過髂血管處及輸尿管膀胱壁段。結石沿輸尿管行徑移動，常停留或嵌頓於三個生理狹窄處，並以輸尿管下1 / 3 處最多見。尿路結石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與 結石部位、大小、數目、梗阻程度和繼發炎症等有關。
尿結石位於腎盞可不增大，亦可增大後向腎盂延伸。由於結石使腎盞頸部梗阻，會引起腎盞積液或積膿，進一步導致腎實質萎縮、癱痕形成，甚至發展爲腎周圍感染。由於腎盞結石進人腎盂或輸尿管，結石可自然排出，或停留在泌尿道任何部位。一旦結石堵塞腎孟輸尿管連接處或輸尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及時解除梗阻後，不影響腎功能；後者往往導致腎積水，使腎實質受損、腎功能不全。結石在腎盞內慢慢長大，充滿腎孟及部分或全部腎盞，形成鹿角形結石。可繼發感染，亦可無任何症狀，少數會發生惡性變。
臨牀表現
腎和輸尿管結石，又稱上尿路結石，主要症狀是疼痛和血尿。其程度與結石部位、大小，活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。
疼痛 腎結石可引起腎區疼痛伴肋脊角叩擊痛。腎盂內大結石及腎盞結石可無明顯臨牀症狀，活動後出現上腹或腰部鈍痛。輸尿管結石可引起腎絞痛，典型的表現爲疼痛劇烈難忍，陣發性發作位於腰部或上腹部，並沿輸尿管行徑，放射至同側腹股溝，還可累及同側肇丸或陰脣。結石在中段輸尿管，疼痛放射至中下腹部。結石處於輸尿管膀胱壁段或輸尿管口，可伴有膀胱刺激徵及尿道和陰莖頭部放射痛。腎絞痛常見於結石疊活動並引起輸尿管梗阻的情況。
血尿 通常病人都有肉眼或鏡下血尿，後者更爲常見，有時活動後鏡下血尿是上尿路結石的唯一臨牀表現。血尿的多寡與結石對尿路粘膜損傷程度有關。如果結石引起尿路完全性梗阻或固定不動（如腎盞小結石），則可能沒有血尿。
噁心、嘔吐 輸尿管結石引起尿路完全性梗阻時，使輸尿管管腔內壓力增高，管壁局部擴張、痙攣和缺血。由於輸尿管與腸有共同的神經支配而導致噁心、嘔吐。膀胱刺激徵結石伴感染或輸尿管膀朧壁段結石時，可有尿頻、尿急、尿痛。併發症表現結石繼發急性腎孟腎炎或腎積膿時，可有畏寒、發熱、寒戰等全身症狀。結石所致腎積水，可在上腹部扣及增大的腎。雙側上尿路結石引起雙側尿路完全性梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻時，可導致無尿，出現尿毒症。小兒上尿路結石以尿路感染爲重要的表現，應予以注意。
診斷
1 ．病史和體檢與活動有關的疼痛和血尿，有助於此病的診斷確立，尤其是典型的腎絞痛。體檢主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性闌尾炎、急性膽囊炎、腎盂腎炎等。疼痛發作時可有腎區叩擊痛。
2 ．實驗室檢查尿常規檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時有膿尿。有時可發現晶體尿。感染性尿結石病人尿細菌培養呈陽性。
3 ．影像學檢查
( 1 ) B 超：能顯示結石的特殊聲影，亦能評價腎積水引起的腎包塊或腎實質萎縮等，可發現泌尿系平片不能顯示的小結石和X 線透光結石。
( 2 ) X 線檢查：目的是確定結石的存在、特點及解剖形態，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。① 泌尿系平片能發現95 %以上的結石。② 排泄性尿路造影可以評價結石所致的腎結構和功能改變，有無引起結石的尿路異常如先天性畸形等。③ 逆行腎孟造影很少用於初始診斷階段，往往在其他方法不能確定結石的部位或結石以下尿路系統病情不明時被採用。④ 平掃CT 很少作爲結石病人首選的診斷方法，能發現以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結石。有助於鑑別不透光的結石、腫瘤、血凝塊等，以及瞭解有無腎畸形，另外，疑有甲狀旁腺功能亢進時，應作骨攝片。( 3 ）放射性核素腎顯像：評價治療前腎受損的腎功能和洽療後腎功能恢復狀況：確寧雙側尿路梗阻病人功能較好的腎。
( 4 ）內鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和、和膀胱鏡檢查。通常在泌尿系平片未顯示結石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時，藉助於內鏡可以明確診斷和進行治療。
治療
對尿石症的治療必須實施病人個體化治療，必須根據具體情況選擇，有時需要綜合各種治療方法。
一般如結石＜0.6 cm ，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結石及膚氨酸結石，可先使用保守療法。直徑＜0.4 cm ，光滑的結石，90 ％能自行排出。
（一）病因治療 少數病人能找到形成結石的病因，如甲狀旁腺功能亢進（主要是甲狀旁腺瘤），只要切除腺瘤，原有的尿路結石會自行溶解、消失；尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免結石復發。
（二）藥物治療 尿酸結石因是體內縹吟代謝紊亂的產物，鹼化尿液、口服別嘌吟醇及飲食調節有治療作用，效果較好。胖氨酸結石治療需鹼化尿液，使pH >7.8 ，攝人大量液體。a - －琉丙酞甘氨酸（二MPG ）和乙酞半胖氨酸有溶石作用。卡託普利有預防胖氨酸結石形成的作用。
（三）體外衝擊波碎石 通過X 線或B 超對結石進行定位，利用高能衝擊波聚焦後作用於結石，使結石裂解，直至粉碎成細砂，隨尿液排出體外。20 世紀80 年代初應用於臨牀，實踐證明它是一種無痛、安全而有效的非侵人性治療，且大多數的上尿路結石可採用此方法治療。
適應證：適用於腎、輸尿管上段結石，輸尿管下段結石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。
禁忌證：結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌醉）265 ≥mol / L 、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結石等。過於肥胖、‘腎位置過高、骨關節嚴重畸形、結石定位不清等，由於技術性原因而不適宜採用此法。
併發症：碎石後，多數病人出現暫時性肉眼血尿，一般毋須特殊處理。如腎周圍血腫形成，雖屬少見，但應十分重視。感染性結石病人，由於結石內細菌播散而引起尿路感染、菌血症，往往引起發熱。碎石排出過程中，由於結石碎片或顆粒排出可引起腎絞痛。若碎石過多地積聚於輸尿管內，可引起“石街”，病人腰痛或不適，有時可合併繼發感染等。嚴重的併發症有臟器損傷，如腎及其周圍組織，應予注意和防止。
（四）經皮腎鏡取石或碎石術（簡稱 PCNL ） 適用於＞2.5cm 的腎盂結石、部分腎盞結石及鹿角形結石。對結石遠端尿路梗阻、質硬的結石、殘留結石、復發結石、有活躍性代謝疾病及需要手術者尤爲適宜。
（五）輸尿管鏡取石或碎石術（簡稱 URL ） 經尿道輸尿管鏡插人膀朧，沿輸尿管直視下采用套石或取石。若結石較大可用超聲、液電、激光或氣壓彈道碎石。術中先擴張輸尿管口有利於輸尿管鏡進人。適用於中、下肆輸尿管結石，泌尿系平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長而用ESWL 困難者，亦用於ESWL 治療所致的“石街”。下尿路梗阻、輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲等不宜採用此法。結石過大或嵌頓緊密，亦使手術困難。併發症有感染、粘膜下損傷、假道、穿孔、撕裂等，遠期可有輸尿管口狹窄、閉塞或逆流等。對於上段輸尿管結石採用輸尿管鏡經尿道途徑取石或碎石成功率降低，併發症發生率增加，因此採用類同於經皮腎鏡的操作方法，可適用於輸尿管上段結石，尤其是對合並腎盂及某些腎盞的結石；亦可作爲ESWL 治療後“石街”的處理手段。有出血傾向、過於肥胖、腎畸形或有腎手術史者不宜採用。
（六）腹腔鏡輸尿管取石（簡稱 LUL )
（七）開放手術治療
開放手術的術式主要有以下幾種：
1 ．腎孟切開取石術 適用於結石＞1 cm ，或合併梗阻、感染的結石。腎外型腎孟伴髮結石常採用此法。腎內型腎孟，或結石較大（鹿角形結石）經腎孟切開取石易造成腎盂撕裂者，應採取腎竇內腎孟切開取石術。
2．腎實質切開取石術 適用於腎盞結石，尤其是腎孟切開不易取出或多發性腎盞結石。3 ．腎部分切除術 適用於結石在腎一極或結石所在腎盞有明顯擴張、實質萎縮和有明顯復發因素者。
4 ．腎切除術
5 ．輸尿管切開取石術 適用於嵌頓較久或其他的方法治療無效的結石。
雙側上尿路結石的手術治療原則：① 雙側輸尿管結石時，一般先處理梗阻嚴重側。條件允許時，可同時行雙側輸尿管取石。② 一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石。③ 雙側腎結石時，應在儘可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側。若腎功能極差，梗阻嚴重，全身情況不良，宜先行經皮腎造疹。待病人情況改善後再處理結石。④ 孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應及時施行手術。若病情嚴重不能耐受手術，亦應試行輸尿管插管，通過結石後留置導管引流；不能通過結石時，則改行經皮腎造痰。所有這些措施目的是引流尿液，改善腎功能。待病情好轉後再選擇適當的治療方法。