________________________________________________________
來源：創新醫學網醫學編輯部推薦
作者：鄭 敏，楊宏傑 作者單位：(，上海 200437)
【摘要】 2型糖尿病是一種嚴重威脅人類健康的慢性疾病，且近年來發病率呈急劇上升趨勢，目前已成爲危害人類健康的重要疾病。文章從歷代中醫文獻及近年來2型糖尿病(消渴)從肝論治的相關研究進行了相應的總結，並對其思路進行相應的探討。
【關鍵詞】 糖尿病; 消渴; 肝
糖尿病是一組以血糖水平升高爲特徵的代謝性疾病羣。引起血糖升高的病理生理機制是胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷。據WHO數據顯示1994年糖尿病患者人數爲1.20億,到2025年將突破3億。糖尿病已成爲一種嚴重影響人類健康的疾病，也帶來沉重的社會經濟負擔。2型糖尿病是糖尿病人羣的主體，佔糖尿病患者的90%左右，其患者的激增是造成全世界糖尿病患者總數劇增的主要原因。目前我國糖尿病患者人數居世界第二，且糖調節受損者大量存在，預示糖尿病流行的趨勢仍在繼續發展[1]。
1 中醫對消渴(2型糖尿病)的認識
2型糖尿病屬於祖國醫學“消渴病”的範疇，消渴是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味爲特徵的一種疾病。祖國醫學對消渴的認識有着悠久的歷史。
消渴病的中醫記載始見於《內經》，根據發病因素及臨牀表現不同，古籍又有“消癉”“肺消”“膈消”“消中”等病名。《素問·奇病論》[2]：“帝曰：病有口甘者，病名爲何!何以得之? 歧伯曰：此五氣之濫也，名曰脾癉……此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉爲消渴……”。此對消渴病的病因、病機有了明確的論述。《金匱要略》[3]專列消渴篇，對本病之口渴，小便頻數予以重視，其中述及“渴欲飲水”、“其人苦渴”、“小便利數”多處，突破了《內經》重“消”輕“渴”的論點。歷代醫家上承《內經》《金匱》之說，對消渴病理論不斷完善，並有所發揮，劉河間的《三消論》[4]明確提出：“消渴之病，本寒溼之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛。”;孫文胤在《丹臺玉案·三消門》[5]中雲：“惟腎水一虛，則無以制餘火，火旺不能撲滅，煎熬臟腑。火因水竭而益烈，水因火烈而幹。陽盛陰衰，構成此證。”;《儒門事親》有“三消之說當從火斷”論[4]，《臨證指南醫案·三消》[6]按語中說：“三消一症，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”
從兩千多年前的《內經》時代，到後世各代醫家，對於消渴病的認識，認爲主要由於素體陰虛，五臟柔弱，加之飲食不節，情志失調，熱病火燥及勞欲過度所致。本病早期病機爲陰虛燥熱，以陰盛爲本，燥熱爲標，互爲因果，病延日久，耗氣傷陰，陰損及陽，氣損加重，發展爲陰陽兩虛。
2型糖尿病從其的發病年齡、起病緩急、以及有無自發性酮症傾向均與中醫的消渴病有着極爲相似的地方，並且根據歷代醫家對消渴認識，認爲消渴的發生主要與過食肥甘和情志不調有關，這一認知，與現代醫學對糖尿病病因的研究，可謂不謀而合;唐代孫思邈將飲食控制法放在治療消渴的首位;《外臺祕要·消渴消中門》[7]，首先記載了消渴病尿甜，並作爲判斷本病是否治癒的標準。這些均可間接地判斷出絕大部分史料記載的消渴爲2型糖尿病。
2 肝與消渴(2型糖尿病)的關係
據《內經》對消渴的認識，認爲五臟髒真不足在消渴病發病過程中起重要作用，《靈樞·五變篇》[2]雲：“ 五臟皆柔弱，善病消癉”，歷代醫家亦認爲消渴本病與肺、胃、腎密切相關，但目前大量早期糖尿病患者大多無典型的“ 三消”症狀，甚至無任何臨牀表現，其發病機制除了與肺、胃、腎有關外，更多地則與肝密切相關。
歷代醫家對於肝與消渴(2型糖尿病)的關係頗有論述，依《內經》對消渴的認識，《靈樞·本髒》說：“肝脆則善病消癉易傷……”，《靈樞·五變》則進一步分析了消癉的形成，即“怒則氣上逆，胸中一蓄積，血氣逆留一，轉而爲熱，熱則渭肌膚，故爲消癉…… ”指出嗔怒憂思極易引起氣機逆亂，致使氣鬱化火戕肝，灼傷津液而成消渴，即言消渴與肝相關;隋唐時期進一步對肝與消渴的關係進行了探討，王燾《外臺祕要》雲：“消渴病人，悲哀憔悴，傷也。”強調精神因素不僅可促發糖尿病，還可以使症狀加重;金元時期：劉河間《三消論》曰：“消渴者，……耗亂精神，過違其度，而燥熱鬱盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。”指出五志過極，鬱熱傷陰爲發生本病的重要因素，張子和《儒門事親》中載：“消渴一症，如若不減嗜臥，或不節喜怒，病雖一時治癒，終必復作。”說明消渴復發也與肝有關;明清時期：黃元御在《四聖心源》中說：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏”，並在《素問·徽蘊·消渴解》提出：“消渴之病，則責肝術而不責肺經”的論治方法，鄭欽安在《醫學真傳》中則進一步說：“消症生於厥陰下水而上火，風大相煽，故生消渴諸症”提出了消渴病從肝風論治。
就消渴病因而言，飲食不節，情志失調和素體陰虛是消渴三大病因，而三種因素都易傷肝，如飲食不節，過食肥甘加之好逸惡勞易致形體肥胖，痰溼童盛，鬱遏肝氣，長期的精神刺激(或亢奮或抑鬱)最易傷肝，使肝失調暢，氣機紊亂，素體陰虛復加勞欲過度，腎陰匾乏導致肝陰(血)不足，上述三因雖異而病機則一，由於肝失疏泄，進而化火傷陰，導致陰虛、燥熱、血鬱悶、痰濁等一系列變化，上灼肺津，中劫胃液，下耗腎水則消渴乃成，遷延日久則變證叢生。故消渴其重要病理機制爲肝氣鬱結、肝鬱化火、肝木乘脾、肝胃不和、肝腎陰虛。
圍繞肝的生理病理，祖國醫學的肝具有的疏泄和藏血等功用，主升主動，是調暢人體氣機、推動血液和津液運行的重要環節之一，且肺、胃、腎功能之失調皆與肝密切相關。肝脈上行貫肺，肝氣鬱結易從火化，炎上之火灼肺，肺陰被耗，津液乾涸則多飲而渴不止;胃氣以降爲順，賴肝疏泄，肝鬱則木不能達而致胃氣不降，脾失健運，升降失常，氣機不利，鬱而化火，胃陰被灼則消谷善飢;肝腎同源，肝火下汲腎水，腎虛攝納不固而小便多且甘;且消渴病(糖尿病)常見併發症也與肝密切相關，如肝陰不足，肝陽上亢導致眩暈(動脈硬化、高血壓病)，肝陽化風、腦絡血瘀阻導致中風(腦血管意外)，肝在體爲筋，肝血不足或肝血瘀阻，筋脈失養導致肢體麻木不仁、痛如針刺(神經病變)，肝主藏血，心主血脈，肝鬱氣滯，瘀血內生，阻於心脈，導致心悸、胸痛(冠心病)，肝開竅於目，肝陰不足則視瞻昏渺(視網膜病變白內障)，肝腎同源，肝血不足不能滋生腎精，進而腎中陰陽虛衰，導致水腫(蛋白尿、腎功能損害)，肝鬱腎虛，宗筋不用導致陽痿(性功能障礙)，這些慢性併發症的發病機理亦離不開肝。
總之，中醫學中的“肝”是一個多功能臟器，在現代醫學方面涉及肝臟、神經、血液循環以及內分泌等系統的部分功能，其中現代醫學中肝是人體重要的代謝器官，直接參與人體物質代謝，幫助脂肪、蛋白質的消化、吸收、轉化、合成、維持血糖的平衡，肝功能失調，可使人體代謝紊亂而導致高血糖，這一點與中醫學中肝與消渴相關的論點更爲一致。
3 從肝論治2型糖尿病(消渴)
從肝論治消渴有着悠久的歷史淵源，《內經》指出：“伏其所主，先其所因”;張仲景《傷寒論》曰:“厥陰之爲病，消渴”，對消渴提出了十種治療方法，其中涉及從肝論治的有柔肝緩急、養血復陰，和解少陽、清瀉膽熱;金元醫家開創舒肝之法，調理氣血，使消渴病的辨證論治更加全面、更加日臻完善，劉河間:“治上消，屬消而不欲多食，小便清利，宜小柴胡湯”;李東垣治消渴諸方，如“和血益氣湯”、“當歸潤燥湯”、“生津甘露膏”、“清神補氣湯”、“甘草石膏湯”、“蘭香飲子”、“生津甘露飲子”等，目的在於平肝木以健脾胃，調氣血以升元氣;丹溪創“順氣散”成爲調氣理血治消渴之有效專方，治中消能食，小便赤黃。
近代醫家對於消渴從肝論治亦有不同的方法，多從疏肝、清肝、調肝論治。其中常以疏肝爲主，兼以活血化瘀、理氣解鬱、益腎、健脾化痰等。樑鬆健[8]採用疏肝健脾法治療2型糖尿病80例，總有效率85%，治療前後空腹血糖、餐後2h血糖明顯改善，有顯著性差異;朱銘卿等[9]用疏肝法以丹梔逍遙散加減治療2型糖尿病24例,總有效率爲88%與對照組總有效率爲55%比較，有顯著性差異;陳仲英[10]採用柴胡疏肝湯合逍遙散治糖尿病(消渴)總有效率分別爲94.7%、86.6%;姜敏[11]予舒肝化痰益腎活血法治療2型糖尿病具有較好的臨牀療效，在改善糖尿病患者空腹及餐後血糖、胰島素敏感指數、胰島素抵抗指數及臨牀症狀改善方面，優於對照組金茂降糖片，對2型糖尿病胰島素抵抗具有積極有效的影響;尹義輝等[12]採用疏肝化瘀的方法治療2型糖尿病61例,方用：柴胡、白芍、鬱金、當歸、川芎、熟大黃、生黃芪、茯苓、茵陳、砂仁，同時服用二甲雙胍，對照組口服二甲雙胍，治療8周後，治療組顯效48例，有效7例，無效6例，總有效率88.7%;對照組顯效8例，有效9例，無效13例，總有效率56.7%;郭瑋[13]採用疏肝解鬱法爲主,配合潤肺、清胃、滋腎治療消渴療效顯著;王德偉等[14]等用疏肝降糖湯結合西藥治療2型糖尿病患者能更好地控制血糖和血脂，與對照組格列吡嗪片、二甲雙胍腸溶片比較，治療組空腹、餐後2 h血糖水平均較治療前明顯降低,與對照組比有顯著性差異(P<0.01);治療組血脂與治療前比較有顯著性差異(P<0.05);王海濤等[15]經疏肝健脾法治療後,臨牀症狀得到明顯改善,糖代謝及併發症均有不同程度的改善;羅會新[16]運用疏肝健脾化痰法治療糖尿病前期患者78例取得滿意療效。
其次，清肝之法。魏震[17]採用滋水清肝法加基本方藥治療糖尿病52例，臨牀痊癒(血糖、尿糖正常，症狀消失)16例;有效(血糖下降1.67～3.33，尿糖下降“+”～“++”，但未能轉陰，症狀改善)20例;好轉(血糖、尿糖有所下降，症狀減輕)12例;無效(症狀減輕，但血糖、尿糖無改變)4例。秦傳雲等[18]用清肝瀉心消渴方治療2型糖尿病46例有效率爲82.6%與對照組有效率60.5%比較有統計意義;黃躍康[19]用清肝瀉心法治療2型糖尿病30例有較好療效，顯效18例(佔60%),有效10例(佔33%),無效2例(佔7%),總有效率93%;薛青等[20]採用清肝瀉心法治療2型糖尿病，治療1個月後，有效的減輕患者臨牀症狀，降低血糖、血脂、FINS,升高了胰島索敏感性指數，改善了2型糖尿病的胰島素抵抗。再從調肝之法，多用養陰、益腎、活血。羅躍東[21]用養陰調肝、活血類中藥配伍養陰調肝湯加減治療糖尿病30例總有效率76.6%;徐秋等[22]給予益腎活血調肝中藥總有效率90.5%,對照組總有效率75.5%兩組比較有顯著性差異。
此外，對於消渴兼症的治法亦不離肝。張彤[23]採用疏肝理氣、化瘀導滯、消痞除滿的舒肝化瘀湯治療糖尿病性胃輕癱具有很好療效，總有效率爲90.02%，對照組(嗎丁啉片)總有效率爲72.5%，兩組總有效率比較具有顯著性差異;張穎等[24]採用疏肝理氣的柴胡疏肝湯治療糖尿病性胃輕癱，病人在治療前後其症狀有顯著性差異，結論顯示柴胡疏肝湯對胃輕癱患者有治療作用;張雋等[25]採用疏肝健脾導滯湯治療糖尿病胃輕癱76例有顯著性療效;高志生等[26]用柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經病變，治療15 d後，治療組主觀症狀積分改善、神經體徵積分改善、治療有效率等均優於對照組;楊建軍等[27]採用疏肝解鬱、化瘀通竅法治療糖尿病男性性功能障礙32例，取得了較好療效，其中顯效8例，有效18例，無效6例，服藥後顯效最快1療程，最慢3個療程;孫玉娟[28]採用疏肝健脾湯治療糖尿病合併便祕80例，臨牀治癒69例，顯效7例，有效3例，無效1例，有效率爲98.75%，對照組76例中臨牀治癒32例，顯效14例，有效20例，無效10例，有效率爲86.84%，兩組治癒率、有效率有顯著性差異(P<0.01);劉淼雄等[29]採用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠，治療第2周治療組優於對照組,差異有顯著性意義，治療後治療組症狀改善優於對照組,差異有顯著性意義;安峻青[30]採用養肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍，治療組，總有效率93%，治療後平均21 d潰瘍癒合;對照組總有效率54%，治療後平均38 d潰瘍癒合，兩組總有效率比較有顯著性差異;裴宏彬等[31]採用滋補肝腎法治療糖尿病腎病有明顯的降低尿蛋白的排泄和恢復腎功能的作用。
4 體會
中醫藥治療糖尿病，目前傳統的三消辨治已不能適應臨牀需要，而從脾(胰)、從腎、從肺、從瘀、從溼論治，也只反映了糖尿病的某一方面或某個階段，未能揭示糖尿病辨治的全部。《內經》中早有肝與消渴病的發生有關的記載，臨牀和實驗發現，糖尿病的發生發展與肝的關係密切，肝主疏泄，能協調平衡人體氣機升降出入運動。脾升胃降，腎藏肺降，都與肝相關。肝的病理特點是易鬱、易火、易虛。肝失疏泄，不僅使人體氣機紊亂，還會犯肺、伐胃、耗腎、傷津、損血和挾痰，從而使人體氣血津液輸布失調，發生消渴(糖尿病)。有關肝的研究證明，肝的功能失調，可以導致機體的神經內分泌及免疫功能紊亂。糖尿病的發病過程就是從疏泄的失調(胰島功能紊亂)到陰血的耗傷(胰島分泌不足)，肝失疏泄是糖尿病發生髮展的基本病機，而情志失調則是重要的誘發因素。從肝治療糖尿病，就是通過疏肝、調肝、清肝以使人體氣機暢達，脾升胃降，腎藏肺降，升降有序，氣血津液輸布正常，則病證自消。同時應配合心理治療，調暢情志，促進病情恢復。
【參考文獻】
[1] 葉任高.內科學,第6版[M].北京：人民衛生出版社，2004：787.
[2] 龍伯堅，龍式昭.黃帝內經集解[M].天津：天津科學技術出版社，2004：85.
[3] 南京中醫學院金匱教研組.金匱要略譯釋[M].南京：江蘇人民出版社，1959：365.
[4] 金·張從正.儒門事親[M].天津：天津科學技術出版社，1999：88，274.
[5] 明·孫文胤.丹臺玉案，卷三[M].上海：上海科學技術出版社，1984：43.
[6] 清·葉天士.臨證指南醫案[M].北京：人民衛生出版社，2006：271.
[7] 唐·王燾.外臺祕要，卷十一[M].北京：人民衛生出版社(影印)，1955：303.
[8] 樑鬆健.疏肝健脾法治療2型糖尿病80例臨牀觀察[J].河北中醫， 2003， 25(6):422.
[9] 朱銘卿.夏佳燕.疏肝法治療2型糖尿病24例療效觀察[J].現代中西醫結合雜誌，2007，16(32): 4749.
[10] 陳仲英.疏肝解鬱法治療糖尿病38例[J].四川中醫， 2005， 23(6):48.
[11] 姜敏.舒肝化痰益腎活血法對2型糖尿病胰島素抵抗的影響[J].北京中醫藥大學學報，2007，30(7):501.
[12] 尹義輝，王經武.疏肝化瘀法治療2型糖尿病61例療效觀察[J].山東中醫藥大學學報，2008，32(6):478.
[13] 郭 瑋.疏肝解鬱法治療糖尿病[J]. 吉林中醫藥， 2007， 27(12):12.
[14] 王德偉，華曉珊，金新返，等.疏肝降糖湯對糖尿病患者血糖和血脂的影響[J].現代中西醫結合雜誌，2008，17(15):2334.
[15] 王海濤，姜 磊，王春林，等.疏肝健脾法治療糖尿病臨牀觀察[J].現代中西醫結合雜誌，2007，16(5): 617.
[16] 羅會新.疏肝健脾化痰法治療糖尿病前期的臨牀觀察[J].內蒙古中醫藥，2008，27(4): 18.
[17] 魏 震.加味滋水清肝飲治療糖尿病52例[J].中國基層醫藥，2003，10(3):245.
[18] 秦傳雲，李庭喜.清肝瀉心消渴方治療2型糖尿病46例[J].河南中醫，2005，25(5):38.
[19] 黃躍康.清肝瀉心法治療2型糖尿病30例[J].四川中醫，2006，24(3):57.
[20] 薛 青，王行寬，張 樺，等.清肝瀉心法及滋陰潤燥法治療2型糖尿病的臨牀研究[J].中成藥，2007，29(11): 1574.
[21] 羅躍東.養陰調肝湯治療糖尿病30例[J].陝西中醫，2003， 24(9):778.
[22] 徐 秋，郝巧光.益腎活血調肝法治療2型糖尿病55例[J].山東中醫雜誌，2003，22(9):531.
[23] 張 彤.舒肝化瘀湯治療糖尿病性胃輕癱86例[J].時珍國醫國藥，2004，15(5):294.
[24] 張 穎，王永豔.柴胡疏肝湯治療糖尿病性胃輕癱臨牀觀察[J].吉林中醫藥，2007，27(2):23.
[25] 張 雋，陳 華.疏肝健脾導滯湯治療糖尿病胃輕癱76例[J].江西中醫藥，2008，39(5):31.
[26] 高志生，謝國豔.柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經病變40例療效分析[J].實用中醫藥雜誌，2008 ， 24(1): 4.
[27] 楊建軍，李必旭.疏肝解鬱、化瘀通竅法治療糖尿病男性性功能障礙32例[J].新疆中醫藥，2004，22 (6):26.
[28] 孫玉娟.疏肝健脾湯治療糖尿病合併便祕80例[J].河南中醫，2005，25(7):44.
[29] 劉淼雄，莫鳳梅.清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠心肝鬱熱證30例療效觀察[J].新中醫，2005， 37(6):48.
[30] 安峻青.養肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍30例療效觀察[J].現代中西醫結合雜誌，2004，13(24):3280.
[31] 裴宏彬，冀慧鵬.滋補肝腎法治療糖尿病腎病臨牀觀察[J].湖北中醫雜誌，2004，26(6):11.
來源