【摘要】 目的 探討腰椎間盤突出症術後復發的原因及處理措施。方法 對1995～2005年間本院及外院收治的39 例腰椎間盤突出症術後復發患者的病例資料進行回顧性分析。結果 39 例病例中，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。術前病程最長18年，最短6個月，平均2.6年。術後發現手術失敗最長3個月，最短4 d，平均15.4 d。結論 術前全面的檢查、準確的定位及術式的合理選擇，術中注意重建脊柱的穩定性，是防範椎間盤突出症術後復發的關鍵。
【關鍵詞】 腰椎；椎間盤；外科手術；失敗
早在1962年Sheffied報告，腰椎間盤突出症約佔腰腿痛患者的10％左右。近年來該病的發病率明顯升高，絕大部分病例可採用非手術治療，約10％病例需手術治療［1］。因椎間盤解剖結構的特殊性，須手術醫生熟悉解剖和手術技巧。儘管如此，該手術的併發症仍相當多。現將我院及外院資料相對完整的919 例椎間盤手術病例統計，並對其中手術失敗39 例進行了詳細分析，現報告如下。
1 臨牀資料
1.1 一般資料 本組39 例，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。病程最長18年，最短6個月，平均2.6年。術後發現手術失敗最長3個月，最短4 d，平均15.4 d。
1.2 手術失敗回顧 定位失誤1 例；多間隙突出只摘除1個間隙4 例(脫入蛛網下腔1 例，極外側型3 例)；神經損傷7 例；硬膜缺損4 例；馬尾神經粘連3 例；原間隙再突出5 例(同側2 例，對側3 例)；其他節段再突出2 例；骨贅未除、椎管或側隱窩狹窄未根除5 例；其他8 例。
2 原手術方式與復發部位、類型及例數
2.1 採用椎板間開窗式 原發病再復發2 例，神經根損傷1 例，馬尾神經損傷1 例，椎間盤漏切2 例，椎間感染1 例，硬脊膜破裂2 例，血腫壓迫1 例，神經粘連1 例，定位錯誤1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式1 例。
2.2 採用半椎板切除式 原發病再復發1 例，硬脊膜破裂1 例，血腫壓迫1 例，神經粘連1 例，增生骨贅未除1 例，其他方式1 例。
2.3 採用全椎板切除式 椎間盤漏切1 例，硬脊膜破裂1 例，神經粘連1 例。
2.4 採用經皮椎間盤摘除式 原發病再復發2 例，神經根損傷1 例，椎間感染1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式2 例。
2.5 採用髓核溶解術 原發病再復發2 例，神經根損傷2 例，馬尾神經損傷2 例，椎間盤漏切1 例。
3 結果 39 例經過認真查體、定位，結合CT、MRI及椎管造影明確診斷後，有36 例行二次手術，2 例經鍼灸、按摩等其他理療治療後好轉，1 例經抗炎治療後好轉。根據中華骨科學會腰腿痛手術評價標準，優：術前症狀緩解，腰椎活動度、直腿擡高試驗、神經功能均恢復，並能恢復原來的工作和生活，本組27 例；良：術前症狀部分緩解，腰椎活動度、直腿擡高試驗、神經功能部分改善，不能恢復原來的工作和生活，本組9 例；差：治療無效或症狀加重，有關體徵無改善，本組3 例。 4 討論
4.1 術前診斷的準確性 腰椎間盤突出症一般根據臨牀症狀、體徵、病史不難做出診斷，尤其目前影像學的檢查使診斷科學化、明確化。但術前必須仔細詢問病史和體格檢查以排除脊柱腫瘤和髖關節疾病，尤其是夜間腰痛劇烈的患者，更應與脊柱腫瘤相區別，必要時需行同位素髮射計算機輔助斷層顯像檢查。術前規範的體檢和詳細的詢問病史，可避免診斷上失誤。
4.2 手術方法不當 對於該病術前要認真分析，充分準備，依據病變部位及程度，決定手術方式。單方面考慮手術小切口開窗，而導致術中誤診、遺漏病變，會給病人造成更大的痛苦。本文所統計的結果可以說明這一點，故作者建議對於單側突出者可用開窗式。對於突出物較大、中央型椎間盤突出者最好用半椎板切除式，當合並有椎管狹窄或側隱窩狹窄者用全椎板切除減壓術式。
4.3 手術時機延誤 初次手術前如有慢性馬尾綜合徵或神經性症狀伴單側直腿擡高試驗陽性大於6個月者，其神經根嚴重粘連機會較大，術後神經功能恢復不良［2］，此時手術減壓神經功能恢復可能性極小。
4.4 原發病復發、椎間盤漏切 北醫三院曾經報道復發者發生率爲1.7％，椎間盤漏切發生率1.6％［3］。依本文也可說明，本病併發症發生率較高。原因有以下幾點：a)可能是椎間隙病變未被取淨、破裂的纖維環突入椎管內所致；b)突出的椎間盤是雙側的。由於術中不夠仔細，切口小，只發現一側而漏切另一側或術前沒有全面詳細檢查導致診斷不確切，最終採取的術式錯誤；c)隱性椎間盤。由於麻醉或術中搬動體位改變，使原來突出的椎間盤自行還納，此時應詳細檢查。正常的椎間後方纖維組織結構強度高而呈彈性，有病變時纖維結構強度明顯減低，表面軟而不平，這樣的椎間盤應切除；d)椎間盤突出物多從神經根內側向後突，也有神經根外側；特別是隱匿於椎間孔內的突出物，須用神經根探針向椎間孔內仔細探測才能發現。
4.5 定位錯誤 增生性骨質未去除：a)原因多系術前沒有仔細檢查，定位不確切，術前準備不完善，術中缺乏經驗，手術操作不夠熟練。特別是遇到肥胖的病人，體表標誌不清楚，術中又盲目追求小切口，手術室沒有C型臂監視，在腰骶部椎體變異時發生定位錯誤；b)文獻報告腰椎間盤突出症合併側隱窩狹窄的病例約佔34.1％［4］。所以在行腰椎間盤摘除術時，應常規探查側隱窩是否狹窄，當未發現有突出的椎間盤組織碎塊時，須仔細檢查是否存在椎體緣或由椎板骨質增生而造成的椎管狹窄。
4.6 神經根或馬尾神經損傷 神經根損傷多因經驗不足，術中操作粗心疏忽，術中牽拉神經根較重或術中神經根直接損傷所致；馬尾神經損傷則由術中分離粘連神經纖維不夠小心細緻所致。所以，要將手術切口暴露完全，燈光照入手術野深部，充分止血，手術操作認真、耐心、仔細。
4.7 硬脊膜破裂血腫及粘連 a)由於脫出的椎間盤髓核組織與周圍組織反覆炎症刺激，粘連的椎間盤組織與炎性組織機化，導致手術中組織剝離困難，操作不仔細則及易致硬脊膜撕裂；b)由於突出椎間盤組織及纖維瘢痕長期壓迫血管，使局部血管迂曲、怒張、組織脆化，術中操作稍有不慎，則會出血不止。上述二者如處理不當則會導致手術後神經根粘連，所以手術時必須認真仔細操作，如硬脊膜破裂應及時縫合，血管破裂必須徹底止血，可以用明膠海綿壓迫結紮止血或雙極電凝止血。
4.8 椎間感染 總的來說原因很多，要加強無菌手術操作，術前全面檢查，特別是盆腔或腹腔臟器感染者，必須控制感染後方可手術。術前病人要洗澡，手術野皮膚徹底清潔，術前0.5 h常規靜滴抗生素預防術後感染［5］。