首席醫學網 2009年01月13日 14:00:07 Tuesday 141中華臨牀醫師
【關鍵詞】 糖尿病足；潰瘍
糖尿病足（Diabetic Foot .DF）潰瘍是糖尿病（Diabetes Mellitus.DM）的一種常見併發症，往往久治不愈，嚴重者需要行截肢治療。據文獻報道：美國大約有15%的DM患者併發足潰瘍，因DM足潰瘍而截肢的患者佔50%，英國有5.3%～6%的DM患者曾經有足部潰瘍，我國DF潰瘍病及其引起的截肢患者近年也有增多趨勢。DF使患者的生活質量嚴重下降，而且治療相當困難，治療週期長，醫療費用高，給患者和社會帶來了沉重的負擔［1］。近年來，西方國家加強了對DF的研究。這對於預防足潰瘍的發生和避免截肢有重要的意義［2］。目前，在我國DF的研究和臨牀護理也受到廣泛的關注。
1 定義和分級
糖尿病足（DF）―詞是1956年由Oakley等首先提出，1972年Catterdl將其定義爲神經病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合併感染的足。1999年WHO的定義爲：DM患者發生的與下肢遠端神經功能異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染，潰瘍和（或）深層組織破壞。
通常採用wagner分級法［3］：根據神經、血管病變，潰瘍程度，有無感染共分6級：0級：有發生潰瘍高度危險的足；1級：足表面潰瘍，無感染；2級：穿透性潰瘍，常合併軟組織感染；3級：深部潰瘍，常影響到骨組織，並有深部膿腫或骨髓炎；4級：局部或足特殊部位的壞疽；5級：全足壞疽。
根據Armstrong糖尿病足潰瘍診斷標準［4］，將潰瘍分爲三度：Ⅰ度：潰瘍限於皮膚層；Ⅱ度：潰瘍穿透過皮膚，深入肌肉層，但尚未波及骨和關節；Ⅲ度：潰瘍波及骨和關節。
2 發病機制
DF潰瘍發病機制中普遍的觀點是三元學說：即糖尿病神經病變、缺血病變、和局部感染。其中神經病變和缺血是造成DF潰瘍的首要因素，但是另一個不可忽視的因素，如物理或機械損傷是潰瘍發生的影響因素。
3 糖尿病足潰瘍的治療及護理
3.1 綜合治療：由於DF潰瘍和壞疽常是神經病變、血液循環障礙、感染等多種因素共同作用的結果，需綜合治療［5］。必須對糖尿病患者及家屬進行健康教育，使患者瞭解DF有關的知識和治療要求，學會飲食療法，掌握降糖藥物的使用，胰島素注射技術，血糖監測，尿糖測定，保持健康的生活方式。控制高血糖、高血脂，降低血壓並戒菸。預防各種感染，同時保護好足部，避免外力對足的損傷。足部發生潰瘍時要限制活動，減輕體重，擡高患肢，促進血液迴流，減輕水腫及時進行合理的局部護理。
3.2 藥物治療：DF潰瘍的護理離不開整體的有效治療。對於有低蛋白血癥和下肢水腫的患者必須加強支持療法和糾正水腫。及時補充免疫球蛋白、人血白蛋白、血漿以及ATP、輔酶A和輔酶Q10，糾正低蛋白血癥，促進細胞代謝，減輕水腫，有利於潰瘍癒合。營養神經：可首選甲鈷胺、補充B族維生素、神經生長因子等，可促進神經細胞核酸及蛋白形成，促進軸索再生髓鞘形成。補鋅療法：研究表明，給DF潰瘍患者補鋅，可提高免疫力、控制感染、增強組織修復能力，加快潰瘍癒合。改善血循環：臨牀常用654-2全身用藥和局部治療的綜合療法可達到改善循環，促進潰瘍癒合，癒合率明顯提高。
3.3 高壓氧（HBO）療法：改善組織供氧是DF防治措施中的一個重要方面。國內外均有報道應用HBO治療DF潰瘍，可以促進潰瘍組織癒合，加快癒合速度。新加坡的一項研究也證實了HBO治療DF潰瘍的有效性：45例足潰瘍中，34例被足病師認爲有很高截肢風險，但經過HBO治療後有32例癒合良好。HBO治療可加快潰瘍的癒合和減少截肢率，儘可能的保留肢體的功能，減少致殘率，提高DM患者的生活質量。吳漢妮等［6］用HBO治療DF後，觀察血液粘度顯著降低（P＜ 0.01 ）,肢體彩色多普勒超聲顯示,下肢血管血流明顯加快（P＜ 0.01 ）,神經電生理異常均有不同程度改善，局部症狀明顯緩解。易慧娟等［7］對DF患者149例經 HBO治療，顯效79例，有效30例，好轉率73.2%，截肢40例，截肢率26.8%，平均住院21d，對照組顯效19例，有效7例，好轉率60.5%，截肢17例，截肢率39.5%，平均住院30.7d。HBO組在治癒率、截肢率與對照組比較，兩組差異有統計學意義（P＜0.05 ）。HBO治療DF潰瘍可以明顯改善肢體對氧的攝取和利用方式，迅速糾正組織缺氧。其機理：①改善組織供氧；②改善患肢血液循環，增加患肢血供；③改善潰瘍周圍毛細血管通透性，減少滲出，消除水腫，促進組織和上皮的生長，以及抑制厭氧菌的生長和毒素的產生，有利於控制感染；④有明顯的降糖作用，因爲HBO抑制了抗胰島素激素的作用，並糾正了酸鹼失衡，增加了S-肽分泌，使組織對胰島素的敏感性增高［8］。BoyKinJVJr［9］研究認爲HBO可提高潰瘍局部一氧化氮濃度，促使局部生長因子發揮作用，促進組織更新，加速潰瘍癒合，縮短癒合時間。因此，HBO作爲一種特殊的治療方案，近年來已廣泛應用於臨牀。
4 物理治療
張京慧等［10］認爲激光照射局部可增加體內氧化酶的活性，改善機體中毒狀態，改善微循環缺血，增強免疫機能，從而促進炎症消退和潰瘍的癒合。30例在常規治療基礎上加用紫外線局部照射，結果治療組有效率爲97%［11］。認爲對創面局部進行紫外線照射，能殺死創面細菌，改善局部血液循環，促進肉芽和上皮細胞的生長，是治療DF潰瘍的有效措施。應用超短波治療38例DF潰瘍患者有效率爲87%［12］。超短波治療潰瘍主要有抗菌消失及鎮痛效果，使組織血液的營養代謝水平得到改善。研究發現紫外線穿透力較強，能使潰瘍深部血管擴張，血流加快，組織代謝旺盛，促使潰瘍面水腫吸收和炎症消散，使肉芽組織增生，加快潰瘍癒合。
5 潰瘍創面的局部護理
1972年由Roveeti提出的“溼性創面癒合”理論，如今仍適用。採用浸有胰島素混合液（生理鹽水、654-2、胰島素、慶大黴素）的紗布敷於患處［13］。潰瘍總治癒率爲76.9%，高於對照組50%（P＜ 0.05 ）。654-2局部溼敷可擴張血管，改善DF的血液循環，降低微血管通透性，減少滲出，胰島素可促進葡萄糖的利用，增加脂肪和蛋白質的合成，減輕局部水腫，促進創面癒合。慶大黴素對革蘭陰性菌和陽性桿菌均有抗菌作用。應用以上藥液局部溼敷，提高局部組織的藥物濃度，可增加療效。26例DF潰瘍局部用浸有丹蔘液無菌紗布溼敷，有效率爲80%［14］。通過丹蔘擴張局部血管，抑制血小板聚集，增加側支循環，增加創面局部供血，達到活血化瘀作用，來促進創面肉芽組織生長，效果優於傳統的呋喃西林無菌紗布溼敷。21例患者經用舒血寧配伍製劑（舒血寧、654-2、慶大黴素）創面溼敷，臨牀證實用舒血寧配伍製劑，治療DF潰瘍，治癒率達76.2%［15］。由於舒血寧是銀杏葉提取物，含有銀杏黃酮甙，主要具有可修復神經病變的作用。慷舒靈凝膠覆蓋創面，使敷料與潰瘍面充分接觸，治療組50例患者總有效率爲100%，對照組 85.7%［16］。慷舒靈含銀抗菌敷料，是親水性高分子材料，是具有對傷口進行雙向調節的含銀抗菌高級敷料，能提供創面癒合的理想環境［17］。現代護理學認爲：保持傷口適當的溼度環境可以優化細胞正常運作［18］。慷舒靈敷於創面，可以對乾燥的傷口供給自重10%的水分，對分泌液多的傷口該敷料能吸收自身重量5倍以上的水分，可使傷口保持在最佳的溫度和溼度環境中［19］。同時慷舒靈是具有抗菌作用的銀離子，該藥用於創面更符合局部處理需要保持傷口溼潤，逐步清除壞死和角化組織，促進肉芽組織的形成，促使潰瘍癒合的理念。用溼潤燒傷膏治療DF潰瘍40例，總有效率爲100%［20］。溼潤燒傷膏含有黃芩、黃柏、黃連等，可清熱解毒，化腐生機，緩解疼痛，能有效保持創面溼潤和自溶作用，保護肉芽組織，縮短創面癒合時間。
6 清創及創面牀準備
1998年以來，李新強將現代慢性創面處理領域的最新進展-“創面牀準備”理論引入DF潰瘍的臨牀實踐，觀察其治療效果。創面牀準備將DF依據潰瘍程度分爲：黑、黃、紅、粉四期，分別代表創面處於癒合過程中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織期、上皮化期。並根據以上各期不同創面的不同情況進行控制感染，使用水膠體或脂質水膠體的敷料保持創面溼潤，進行自溶性或酶學清創，適時手術清創或修復，使用表皮生長因子促進和加快創面的生長和癒合，局部創面使用生長因子可由重組DNA技術合成生長因子。練映霞在常規治療基礎上在創面內加用表皮生長因子（EGF）均勻噴溼1次/d，約4000IU/10×10cm［21］。常規組總有效率爲27%，平均癒合78d,治療組有效率爲32%，平均癒合天數爲65d。說明傷口局部應用生長因子能通過刺激肉芽組織形成和增強上皮形成而加速潰瘍癒合。
7 幹細胞移植療法
幹細胞移植用於治療糖尿病足國內外均有報道。幹細胞移植是通過某種方式將自體骨髓幹細胞或自體外周血幹細胞，以肌內注射方式將幹細胞注入局部缺血區域附近的肌肉內，或以血管輸入方式注入體內，通過促進患處新生血管的生成以及誘導微血管進入肢體的缺血區域，增加缺血區域的血供，從而改善症狀，達到緩解病情和治療的目的［22］。英國醫學雜誌2002年8月首先報道了自體骨髓幹細胞移植治療下肢缺血病例。2003年穀涌泉等在報道了國內首例自體幹細胞移植治療DF的基礎上，完成了13例15條DF下肢的幹細胞移植取得良好效果。張海君等認爲自體骨髓幹細胞移植早期對於改善DF缺血，緩解缺血癥狀有一定作用［23］。Akio Kawamura等認爲移植的自體外周血幹細胞可能誘導微血管進入肢體缺血區域的肌肉組織，從而增加了缺血區域的血供［24］。
綜上所述，雖然DF潰病在治療及護理上採用了一些新方法、新技術和一些新型敷料。但是，DF的潰瘍的治療必須是系統化的，同時強調多學科協作，積極改善局部供血、供氧，努力控制感染和降低血糖。以達到提高治癒率，減少截肢、減少致殘，提高DM患者生活質量的治療和護理目的。
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