（2009年版）
一、胃癌臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷爲胃癌（ICD-10：C16， D00.2）
行胃局部切除術或胃癌根治術或擴大胃癌根治術，姑息切除術，短路或造口術（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
（二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，），《臨牀診療指南-腫瘤分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.臨牀表現：上腹不適、隱痛、貧血等。
2.大便隱血試驗多呈持續陽性。
3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學診斷。
4.影像學檢查提示並瞭解有無淋巴結及臟器轉移；鋇餐檢查瞭解腫瘤大小、形態和病變範圍。
5.根據上述檢查結果進行臨牀分期。
（三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀診療指南-腫瘤分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《NCCN胃癌臨牀實踐指南》（中國版，2008年）
1.胃局部切除術或胃大部切除術：早期胃癌。
2.根治手術（胃癌根治術D2或擴大胃癌根治術）：進展期胃癌，無遠處轉移，腫瘤條件允許或聯合臟器切除可以根治的胃癌患者。
3.姑息手術（胃癌姑息切除術、胃空腸吻合術或胃造口術）：有遠處轉移或腫瘤條件不允許，但合併梗阻、出血的胃癌患者。
（四）標準住院日爲12-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病編碼。
2.術前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療後再次評估，符合手術條件者可以進入路徑。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）2-4天。
1.所必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規+隱血；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標誌物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔超聲、腹部及盆腔CT ；
（4）胸片、心電圖;
（5）病理學活組織檢查與診斷。
2.根據患者病情選擇：
（1）血型、交叉配血；
（2）超聲心動圖、肺功能、PET-CT、超聲內鏡檢查等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
（八）手術日爲入院第5-7天。
1.麻醉方式：連續硬膜外麻醉或全麻。
2.手術耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。
3.術中用藥：麻醉常規用藥、術後鎮痛泵的應用。
4.術中病理：冰凍（必要時）。
5.輸血：視術中情況而定。
（九）術後住院恢復8-10天。
1.術後病理：病理學檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結情況）；（2）免疫組化；（3）分子生物學指標。
2.必須複查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、血糖，消化道腫瘤標誌物。
3.術後用藥：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
（十）出院標準。
1.傷口癒合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液。
2.患者恢復經口進食，可以滿足日常能量和營養素供給。
3.沒有需要住院處理的併發症。
（十一）變異及原因分析。
1.圍手術期的合併症和/或併發症，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
2.早期胃癌可行腹腔鏡下或內鏡下切除。
3.胃癌根治術中，胃的切除範圍根據腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分爲遠端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除術、聯合臟器切除術。
二、胃癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷胃癌（ICD-10：C16， D00.2）
行胃局部切除術、胃癌根治術或擴大胃癌根治術（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12-14天
時間
住院第1天
住院第2-3天
住院第4天
（手術準備日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 完善檢查
□ 上級醫師查房與初步術前評估
□ 初步確定手術方式和日期
□ 上級醫師查房，根據檢查結果完善診療方案
□ 根據檢查結果進行術前分期，判斷手術切除的可能性
□ 完成必要的會診
□ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫
□ 術前討論，確定手術方案
□ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書
□ 麻醉科醫師看患者並完成“麻醉前評估”
□ 向患者及家屬交待圍手術期注意事項
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 外科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食：根據患者情況
臨時醫囑：
□ 血、尿、大便常規+隱血
□ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標誌物
□ 胸片、心電圖
□ 胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔超聲、CT
□ 病理或會診病理
□ 必要時行血型、配血、肺功能、超聲心動圖、PET-CT、超聲內鏡檢查
長期醫囑：
□ 外科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食：根據患者情況
□ 患者既往疾病基礎用藥
臨時醫囑：
□ 術前營養支持（營養不良或幽門梗阻者）
□ 糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂（酌情）
長期醫囑：
□ 同前
臨時醫囑：
□ 術前醫囑：
□ 擬明日在連續硬膜外或全麻下行◎胃部分切除術◎胃大部切除術◎胃癌根治術◎擴大胃癌根治術
□ 明晨禁食水
□ 明晨置胃管、營養管、尿管
□ 手術區域皮膚準備
□ 腸道準備（口服藥物或灌腸）
□ 抗菌藥物皮試
□ 備血
□ 其他特殊醫囑
主
要
護
理
工
作
□ 入院宣教
□ 入院護理評估
□ 實施相應級別護理及飲食護理
□ 告知相關檢驗項目及注意事項，指導並協助患者到相關科室進行檢查
□ 晨起空腹留取化驗
□ 實施相應級別護理及飲食護理
□ 告知特殊檢查注意事項
□ 指導並協助患者進行檢查
□ 相關治療配合及用藥指導
□ 心理疏導
□ 手術前皮膚準備、交叉配血、抗菌藥物皮試
□ 手術前腸道準備
□ 手術前物品準備
□ 手術前心理疏導及手術相關知識的指導
□ 告知患者明晨禁食水
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
護士
簽名
醫師
簽名
時間
住院第5-7天
（手術日）
住院第6-8天
（術後第1天）
住院第7-9天
（術後第2天）
主
要
診
療
工
作
□ 進行術中分期，根據分期決定手術範圍
□ 確定有無手術、麻醉併發症
□ 向患者及家屬交代術中情況及術後注意事項
□ 術者完成手術記錄
□ 上級醫師查房
□ 完成術後病程記錄和上級醫師查房記錄
□ 上級醫師查房，對手術及手術傷口進行評估
□ 完成病歷書寫
□ 注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀
□ 觀察胃腸功能恢復情況
□ 注意觀察生命體徵
□ 根據情況決定是否需要複查化驗檢查
□ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估
□ 完成病歷書寫
□ 觀察胃腸功能恢復情況，決定是否拔除胃管
□ 注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀
□ 注意觀察生命體徵
□ 根據情況決定是否需要複查
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 外科手術術後護理常規
□ 一級護理
□ 心電監護、SpO2監護
□ 禁食水
□ 胃腸減壓接袋記量
□ 腹腔引流接袋記量
□ 尿管接袋記量
□ 保留營養管
□ 記出入量
臨時醫囑：
□ 手術後半臥位
□ 心電、SpO2監護
□ 持續吸氧
□ 制酸（胃次全切除者）
□ 止痛、補液
□ 抗菌藥物
長期醫囑：
□ 同前
臨時醫囑：
□ 心電監護、SpO2監護
□ 持續吸氧
□ 複查血常規、電解質、血糖，根據結果決定是否需要輸血，調整電解質、血糖等
□ 換藥
□ 止痛、補液
□ 抗菌藥物
長期醫囑：
□ 同前
□ 飲食：禁食或流食
臨時醫囑：
□ 測HR、BP
□ 持續吸氧
□ 開始腸內營養
□ 抗菌藥物
主要
護理
工作
□ 晨起完成術前常規準備
□ 置胃管、營養管、尿管，術前半小時靜脈輸注抗菌藥物
□ 全麻復甦物品準備
□ 與醫生進行術後患者交接
□ 書寫重症護理記錄
□ 各種管道的觀察與護理
□ 觀察患者病情變化
□ 準確記錄出入量
□ 各種管道的觀察與護理
□ 觀察患者病情變化
□ 書寫重症護理記錄
□ 準確記錄出入量
□ 協助患者牀上活動，促進腸蠕動恢復，預防併發症發生
□ 用藥及相關治療指導
□ 各種管道的觀察與護理
□ 觀察患者病情變化
□ 書寫護理記錄
□ 準確記錄出入量
□ 協助患者活動，促進腸蠕動恢復，預防併發症發生
□ 用藥及相關治療指導
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
護士
簽名
醫師
簽名
時間
住院第8-10天
（術後第3日）
住院第9-12天
（術後第4-7日）
住院第12-14天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房，進行術後恢復及傷口評估
□ 完成常規病歷書寫
□ 根據腹腔引流液情況，拔除部分引流管
□ 根據胃腸功能恢復情況，決定是否拔除胃管
□ 注意觀察生命體徵
□ 根據情況決定是否需要複查化驗等
□ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估
□ 完成常規病歷書寫
□ 根據腹腔引流液情況，拔除全部引流管
□ 根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖等
□ 上級醫師查房，進行手術後評估，明確是否出院
□ 根據術後病理進行最終病理分期，制定進一步治療計劃
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□ 向患者交待出院後注意事項，預約複診日期
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 二級護理
□ 飲食：禁食或流食
□ 腹腔引流接袋記量
□ 保留營養管
□ 記出入量
□ 拔除胃管者，停胃腸減壓
□ 拔尿管，停尿管接袋記量
臨時醫囑：
□ 測HR、BP
□ 腸內營養
長期醫囑：
□ 二級護理
□ 飲食：禁食或流食或半流食
□ 保留營養管
□ 記出入量
臨時醫囑：
□ 必要時複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖
□ 換藥
□ 拔引流管
□ 逐漸減少腸外營養，直至完全停止
出院醫囑：
□ 門診隨診
主
要
護
理
工
作
□ 做好飲食指導
□ 拔除胃管後的觀察
□ 各種管道的觀察與護理
□ 觀察患者病情變化
□ 書寫護理記錄
□ 準確記錄出入量
□ 協助患者活動，促進腸蠕動恢復，預防併發症發生
□ 腸內營養液灌注後的觀察
□ 心理及生活護理
□ 做好飲食指導
□ 各種管道的觀察與護理
□ 定時觀察患者病情變化
□ 書寫一般護理記錄
□ 準確記錄出入量
□ 鼓勵患者下牀活動，並逐步增加活動量
□ 腸內營養液灌注後的觀察
□ 心理及生活護理
□ 告知拆線及拔管後相關注意事項
□ 對即將出院的患者進行出院指導
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
護士
簽名
醫師
簽名