中國地質大學校醫院 朱樂夫
病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟引起心肌炎性病變爲主要表現的疾病。以腸道病毒如柯薩基B族病毒、流感病毒、風疹病毒、水痘病毒、腺病毒等引起的心肌炎最多見。本病以學齡前期及學齡兒童多見，預後大多良好，除少數遷延不愈，一般均在6～12個月內恢復。但少數可發生心力衰竭、心源性休克等。本病屬中醫“風溫”、“心悸”、“怔仲”等範疇。
【病因病理】
病機則爲邪毒從口鼻而入，蘊鬱於肺胃，繼則邪毒由表入裏，留而不去，內舍於心，導致心脈痹阻，心血運行不暢，或熱毒之邪鬱而化熱，灼傷營陰，以致心之氣陰兩傷。心氣不足，血行無力，血流不暢測可形成氣血瘀滯。肺失宣肅，或熱毒灼津，均可內生痰邪。痰瘀互結，氣血運行更澀滯不暢，心脈痹阻更甚。
病情嚴重時可出現心陽虛衰之重證。
（一）症狀
心肌炎的症狀可能出現於原發病的症狀期或恢復期。如在原發病的症狀期出現，其表現可被原發病掩蓋。多數患者在發病前有發熱、全身痠痛、咽痛、腹瀉等症狀，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原發病症狀輕而不顯著，須仔細追問方被注意到，而心肌炎症狀則比較顯著。心肌炎患者常訴胸悶、心前區隱痛、心悸、乏力、噁心、頭暈。臨牀上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常爲主訴或首見症狀，其中少數患者可由此而發生昏厥或阿-斯綜合徵。極少數患者起病後發展迅速，出現心力衰竭或心源性休克。
1.心臟擴大
輕者心臟不擴大，一般有暫時性擴大，不久即恢復。心臟擴大顯著反映心肌炎廣泛而嚴重。
2.心率改變
心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均爲心肌炎的可疑徵象。
3.心音改變
心尖區第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音的出現反映有心包炎存在。
4.雜音
心尖區可能有收縮期吹風樣雜音或舒張期雜音，前者爲發熱、貧血、心腔擴大所致，後者因左室擴大造成的相對性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過三級。心肌炎好轉後即消失。
5.心律失常
極常見，各種心律失常都可出現，以房性與室性早搏最常見，其次爲房室傳導阻滯，此外，心房顫動、病態竇房結綜合徵均可出現。心律失常是造成猝死的原因之一。
6.心力衰竭
重症瀰漫性心肌炎患者可出現急性心力衰竭，屬於心肌泵血功能衰竭，左右心同時發生衰竭，引起心排血量過低，故除一般心力衰竭表現外，易合併心源性休克。
【診斷要點】
病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎的證據和病毒感染的證據基礎上。胸悶、心悸常可提示心臟波及，心臟擴大、心律失常或心力衰竭爲心臟明顯受損的表現，心電圖上ST-T改變與異位心律或傳導障礙反映心肌病變的存在。病毒感染的證據有以下各點：①有發熱、腹瀉或流感症狀，發生後不久出現心臟症狀或心電圖變化。②血清病毒中和抗體測定陽性結果，由於柯薩奇B病毒最爲常見，通常檢測此組病毒的中和抗體，在起病早期和2～4周各取血標本一次，如二次抗體效價示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作爲近期感染該病毒的依據。③咽、肛拭病毒分離，如陽性有輔助意義，有些正常人也可陽性，其意義須與陽性中和抗體測定結果相結合。④用聚合酶鏈反應法從糞便、血清或心肌組織中檢出病毒RNA。⑤心肌活檢：從取得的活組織作病毒檢測，病毒學檢查對心肌炎的診斷有幫助。
（一）在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染後1～3周內或急性期中出現心臟表現，如嚴重乏力（心排血量降低）、第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性盡力衰竭或阿-斯綜合徵等。
（二）上述感染後1～3周內或與發病同時新出現的各種心律失常和（或）心電圖異常而在未服抗心律失常藥物前出現下列心電圖改變者：
1.房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支傳導阻滯。
2.2個以上導聯S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多個導聯S-T段異常擡高或有異常Q波。
3.多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速、持續或非持續陣發性室性心動過速，心房或心室撲動、顫動。
4.2個以上以R波爲主的導聯T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10。
5.頻發房性早搏或室性早搏。
注：具有1～3任何一項即可診斷；具有4或5，以及無明顯病毒感染史者必須具有以下指標之一，以助診斷：
1.有下列病原學依據之一：
⑴第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應相隔2周以上）或一次抗體效價≥640者爲陽性，320者爲可疑（如以1∶32爲基礎者則宜以≥256爲陽性，128爲可疑陽性，根據不同實驗室標準作決定）。
⑵病毒特異性IgM≥1∶320者爲陽性（按各實驗室診斷標準，但需在嚴格質控條件下）。上述⑴、⑵如同時有同種病毒基因陽性者更支持有近期病毒感染。
⑷從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出腸道病毒或其他病毒基因片段。
2.左室收縮功能減弱（經無創或有創檢查證實）。
3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，並在急性期中有動態變化。如有條件可進行血清心臟肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌凝蛋白輕鏈或重鏈測定。
在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外甲狀腺功能亢進症、二尖瓣脫垂綜合徵及影響心肌的其他疾患如風溼性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山病（克山病地區）等。如有條件必需進行上述任何一項病原學檢查。
【辯證分型】
1.邪毒犯心症狀：發熱不退，或不發熱，咽紅流涕，咳嗽有痰，或大便稀薄，肌痛肢楚，心悸氣短，胸悶胸痛，音質紅，苔黃，脈滑數或結代。
2.痰瘀互阻症狀：頭暈心悸，胸悶氣短，胸痛嘆息，時欲嘔惡，咳嗽有痰，甚至咳喘不能平臥，舌質微紫，苔白膩，脈滑或結代。
3.心氣不足症狀：心悸不安，面色欠華，頭暈目眩，氣短乏力，動則汗出，夜寐不寧，舌少苔或呈剝苔，脈細數無力或有結代。
4.正虛邪戀症狀：神疲乏力，心悸氣短，時有低熱，面黃納呆，自汗盜汗，易患感冒，舌質偏紅，苔薄白，脈細軟，時有結代。
本病嚴重時可發生心力衰竭及心源性休克，可見煩躁不安，面色蒼白，皮膚花斑，四肢冷溼及末梢紫紺，心臟擴大，併發嚴重心律紊亂，脈微細欲絕等。
中醫認爲屬心陽虛弱，或心陽暴脫，宗氣大泄。此時已有危及生命之虞，臨牀上必需中西醫結合，予以搶救。
【分型治療】
1.邪毒犯心治則：清熱解毒。
加減：邪熱熾盛，加生石膏30克、黃芩10克；胸悶胸痛，加瓜萎皮10克、紅花6克；脈結代，加丹蔘10克、五味子6克；汗多，加牡蠣30克（先煎）、碧桃幹10克；舌紅苔少可加麥冬10克、玄蔘10克。
處方舉例：
銀花10克 連翹10克 竹葉6克 荊芥10克 薄荷6克（後下）板藍根30克 苦蔘10克丹蔘10克 生地10克 生甘草6克
2.疲瘀互阻治則；化痰泄濁，活血化瘀。
加減：胸悶胸痛，加丹蔘10克、紅花6克；大便祕結，加生大黃10克（後下）、生山桅10克；痰吐色黃而粘，加黃芩10克、陳膽星10克；汗多者，加龍骨30克（先煎）、牡蠣30克（先煎）。
處方舉例：
瓜萎皮10克 薤白頭10克 半夏10克 丹蔘10克 參三七10克 鬱金10克 黃連3克牡蠣30克（先煎）生山桅10克 炙甘草6克
3.心氣不足治則：益氣養心。
加減：胸悶者，加鬱金10克、枳殼6克；口乾引飲，加天花粉10克、石斛10克；肢冷畏寒，加黃芪10克、細辛3克。
處方舉例：
炙甘草10克 黨蔘10克 黃芪10克 桂枝10克 五味子6克 麥冬10克 生地10克 阿膠10克（烊衝）紅棗5枚 龍齒30克（先煎）
4.正虛邪戀治則：扶正祛邪。
加減：心悸氣短，加龍齒30克（先煎）、五味子6克；低熱，加地骨皮10克、銀柴胡10克；夜寐不寧，加棗仁10克、合歡皮10克；易感冒，加太子參10克、白朮10克、板藍根15克。
處方舉例：
黃芪10克 桂枝10克 白芍10克 紅棗5枚 太子參10克 白朮10克 防風10克 龍齒30克（先煎）棗仁10克 炙甘草6克
急性期邪毒犯心，嚴重者導致心陽虛弱之重症，已屬心陽暴脫，宗氣將泄，急需中西醫結合救治。中醫可用獨蔘湯頻頻灌服，或煎服參附湯、參附龍牡救逆湯，並可加入五加皮、萬年青等中藥強心利尿，並靜脈滴注丹蔘注射液，以活血化瘀。
【中成藥】
1.生脈飲 每日3次，每次10毫升口服。適用於心氣不足。
2.雙黃連粉針劑 每日0.6～1.2克，加入5％葡萄糖液中靜脈滴注。用於邪毒犯心。
3.丹蔘片 每日3次，每次4片吞服。用於疲瘀互結，或急性期後有胸悶、心悸及胸痛者。
4.天工補心丹 每日3次，每次6克吞服。用於心氣不足，睡眠不寧。
【簡便方】
1.黃連3克，銀花9克，板藍根6克，人工牛黃0.6克（沖服），水煎服。用於邪毒犯心。
2.南北沙蔘、麥冬、五味子、銀花、大青葉、瓜萎、黃芩各10克，薤白6克，生甘草3克，水煎服。用於邪毒犯心，心陰已虛者。
3.丹蔘30克，琥珀15克，共研細末。每次3～5克，每日2～3次，開水送服。用於痰瘀互結。
【西醫療法】
對原發病毒感染，近年來提出用干擾素或干擾素誘導劑預防和治療心肌炎。一些中草藥如板藍根、連翹、大青葉、虎杖等初步實驗研究認爲可能對病毒感染有效。
腎上腺皮質激素的應用，可使嚴重心肌炎的心力衰竭好轉，嚴重心律失常（如高度房室傳導阻滯）減輕或消除，其作用可能是通過抑制心肌炎的炎症和水腫、消除變態反應、減輕毒素的作用。實驗中激素抑制干擾素的合成和釋放、加速病毒增殖，引起感染加重，故目前認爲一般患者不必應用，尤其是發病最初10天內。但臨牀實踐證明，對重症患者，激素仍宜應用，以渡過危重時期。對經其他方法治療效果不佳者、或免疫反應強烈者，在發病後10天至1月內，也可考慮應用激素。對一般心肌炎患者，應用激素，環孢素等作免疫抑制治療未證明有益。
促進心肌代謝的藥物，如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、環化腺苷酸、細胞色素C等在治療中可能有輔助作用，一般可選用三磷酸腺苷10～20mg，或輔酶A50u，或肌苷200～400mg，或環化腺苷酸20～40mg，或細胞色素C15mg肌肉注射，2～3次/d。近年來輔酶Q10也用於治療心肌炎，口服20～60mg3次/d。提高免疫功能的藥，近年來發現黃芪對提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核糖核酸每週皮注射6mg或胸腺素10mg，每天一次肌注，也可用轉移因子、干擾素治療。
【注意事項】
1.注意休息，急性期應臥牀，限制活動。恢復期避免過度疲勞，不宜作劇烈運動。
2.多接觸陽光，注意冷暖，防止感冒發生。飲食宜清淡和富有營養，不吃過於甘肥厚膩及辛辣食物，不飲濃茶、咖啡。
3.仔細觀察病情變化，一旦出現呼吸氣促，面色青紫，脈細微而數等危重症狀，應及時搶救。