關鍵詞：農藥；中毒；急救；護理
【摘要】 目的 探討急性有機磷農藥中毒的急救與護理，及應用解毒劑、復能劑與積極的護理措施是否可提高治癒率。方法 回顧性分析134例急性有機磷農藥中毒的臨牀資料。結果 134例患者中輕、中度中毒者全部治癒，重度中毒患者死亡6例，搶救成功率95.5%。結論 對急性有機磷農藥中毒患者進行爭分奪秒的搶救與細心護理至關重要，可明顯提高治癒率。
【關鍵詞】 農藥；中毒；急救；護理
Emergent treatment and nursing care for acute organophosphorus pesticide poisoning
SUN Li，XIANG Li，FU Cui-ping.Emergency Center，The People’s Hospital of Sishui，Sishui 273200，China
【Abstract】 Objective To explore the emergency nursing measures for acute organophosphorus pesticide poisoning(AOPP)，whether antidote，oxime plus active nursing benificial or not.Methods 134 cases of AOPP were reviewed.Results All the patients with mild or moderate poisoning survival.6 cases of severe poisoning were dead.The mortality was 95.5%.Conclusion Active emergenct treatment and nursing care can elevate the curative rate of AOPP greatly.
【Key words】 pesticides；poisoning；first aid；nursing care
本資料收集我院急救中心2003年1月～2005年1月收治的134例急性有機磷農藥中毒患者的臨牀資料，進行回顧性分析，對其診斷、急救、治療與護理報告如下。
1 臨牀資料
1.1 性別、年齡和中毒程度 本組134例急性有機磷農藥中毒全部爲口服中毒，男33例，女101例，重度患者40例，其中出現中間型綜合徵患者16例。
1.2 臨牀表現及分級標準 （1）輕度中毒：短時間內接觸較大劑量的有機磷農藥後，在24h內出現頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力等症狀，瞳孔可縮小，血膽鹼酯酶活力在50%～70%。（2）中度中毒：除上述症狀外，還有肌顫、瞳孔縮小明顯，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步履蹣跚、意識清楚或模糊，血膽鹼酯酶活力在30%～50%。（3）重度中毒：除上述症狀外，出現下列情況之一者可診斷爲重度中毒：①肺水腫；②昏迷；③呼吸肌麻痹；④腦水腫；⑤膽鹼酯酶活力在30%以下。
1.3 急救方法
1.3.1 去除毒物 凡24h內入院者一律徹底洗胃，以溫清水爲宜。神志清、合作者可口服洗胃，對不合作或昏迷病人要插管洗胃，以減少毒物的吸收。洗胃後可用硫酸鎂導瀉。
1.3.2 特效解毒劑的應用 阿托品是首選的特效解毒劑，以重度中毒的給藥劑量爲宜。早期足量地使用阿托品，儘快達到阿托品化，輕度中毒者阿托品2～3mg im，2～4h/次；中度中毒者5～10mg iv，15～30min/次；重度中毒者30～50mg iv，10～15min/次；阿托品化後改爲維持量。在用阿托品的同時，對中度和重度患者早期應用膽鹼酯酶復能劑，能使被抑制的膽鹼酯酶恢復活力，消除和減輕煙鹼樣症狀。一般病人常規應用不超過3天。首選藥物爲氯磷定，其水溶性大，有效量因含量高，副作用小，靜脈應用或肌注均可。對重度患者如中間型綜合徵患者，現主張給予衝擊量，即1.0g im qh，連用3次後改爲1.0g im q2h，連用3次後改爲1.0g im每4～6h/次。
1.3.3 對症支持治療 在治療過程中要特別注意保持呼吸道通暢，防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭，預防感染。有呼吸麻痹徵象時及時給予氣管插管，間斷或持續應用呼吸機輔助呼吸。
2 護理措施
2.1 清除毒物 對口服中毒者，應立即給予及時有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀［1］。我們常用的洗胃液爲溫清水，因爲它安全可靠。洗胃越早，毒物吸收越少。神志清、治療合作者可自飲溫清水洗胃。經鼻或口插入，胃管口徑越粗越好，以減少洗胃時間。胃管插入後先吸淨胃內液體，再向內注入胃液，每次300～500ml，注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至無色無味爲止，對重症病人可保留胃管12～24h，必要時再次沖洗。對插管失敗或反覆塞管者，果斷採取切開洗胃；有皮膚及頭髮污染者，要及時清洗，並脫掉污染的衣物。
2.2 配合治療 在洗胃的同時立即建立靜脈通道，根據醫囑給予特效解毒劑阿托品，以在短時間內達到阿托品化。阿托品化的指徵［2］：瞳孔較前散大，不＜5mm；口乾、口脣顏色及皮膚潮紅、黏膜乾燥、肺部糲Ъ靶穆試隹歟100～120次/min）。重度中毒者可有輕度躁動。在用藥過程中要做到：在觀察中用藥，在用藥中觀察。既要積極足量用藥，又要謹慎細緻觀察，每次用藥前必須觀察瞳孔大小及聽診肺部簦緣髡靡┘亮俊５被頰咧卸頸硐只鞠В撞輝偎跣』蠐“阿托品化”表現後，即可減量或延長用藥時間。但不宜過早停藥，給予維持劑量治療。阿托品靜脈用藥1～4min起效，8min血藥濃度達峯值，10min後才能觀察療效。如使用阿托品過量，病人出現躁動，只需暫停阿托品應用，由於阿托品在體內持續的時間僅爲2～3h，停藥3～5h即可好轉。亦可給予安定藥物。對阿托品過量或中毒的病人，一旦確診，應果斷停藥，不宜用毛果芸香鹼，嚴禁使用新斯的明等擬膽鹼藥。應注意阿托品應用過程中要嚴密觀察病情變化，同時在治療卡上要寫明阿托品用量、總量、濃度、開始及應截止的時間。阿托品用量少達不到治療的目的，過多易引起阿托品中毒，同時會抑制乙酰膽鹼的反饋調節機制，不利於對併發症的控制。膽鹼酯酶復能劑應早期用藥。現常用氯磷定，因其水溶性好，使用方便、安全、效果好，可常用2～3天，對療效明顯的重度中毒患者可給予衝擊量。近幾年主張只要出現中間型綜合徵，不管第幾天發生，都應重新給予衝擊量，直至停用呼吸機。在使用過程中，復能劑禁止與鹼性藥物配伍。
2.3 病情觀察 密切觀察病情，每5～15min測一次血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化並做好記錄［3］，特別是易發生中間型綜合徵的重度農藥中毒的患者，注意病人肌力的情況。中間型綜合徵發病突然，主要表現爲肌無力，可累及肢體近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經支配肌，嚴重者可因呼吸肌麻痹而致死［4］，最早出現的是面部及頸部肌羣的無力，表現爲眼瞼上擡無力、表情淡漠、無笑容，甚至咀嚼肌無力、平臥時頭不能擡起、坐位時病人頭偏向一側，繼之出現四肢近端肌羣的無力、病人上肢不能擡起，雙下肢行走無力。如有上述任何一組的肌無力，應密切注意病情變化，注意病人的呼吸情況、口脣等變化，時刻準備應付出現的呼吸肌無力，備好氣管插管的用品及呼吸機，一旦出現呼吸肌無力，立即插管、間斷或持續應用呼吸機輔助呼吸，並給予重症監護，定期氣管內滴入痰液稀釋劑，及時吸痰，吸痰時吸痰管要達到插管頭部，並旋轉吸出，以防痰液阻塞氣管。
2.4 預防感染 嚴格無菌操作，重症病人用藥品種較多，注射次數頻繁，故必須嚴格無菌操作，定時更換注射部位，並做好消毒處理工作，保持室內適宜溼度、用1∶500 84消毒液溼拖地面，並且每日定時用紫外線室內照射消毒。定時爲病人翻身，做好病人二便的處理及口腔護理。病人氣管插管後，要協助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部併發症的發生。
2.5 密切護患關係 做好心理護理，瞭解患者的心理狀態及中毒原因。護士要注意自身言行，把自己放在病人的位置上，體驗病人的內心活動，同情病人，不要給病人帶來不良刺激，在語言上不要指責病人，在行動上不能表現出不耐煩、怕髒、厭惡等。溫柔的語言，輕鬆的行爲能激發病人生活的勇氣，使其情感發生轉化，以後更好地善待自己，並積極地配合治療，消除自殺的念頭，悔恨自己的過失，從沉重的精神枷鎖中解脫出來，珍惜生命，熱愛生活。
3 結果
134例有機磷農藥中毒患者，死亡6例，佔4.5%，搶救成功率爲95.5%。
4 討論
徹底洗胃是搶救急性重度有機磷農藥中毒的關鍵環節，洗胃要及時進行。在基層農村中農藥的品種較多，多數陪護說不清農藥的名稱，故給予溫清水洗胃變得至關重要。因吸收的農藥可再分泌至胃內，故重度中毒患者洗胃後應保留胃管12～24h，以利於再度抽洗。洗胃同時應及早應用阿托品，其目的爲早期、足量、反覆、持續和快速阿托品化。足量不等於大量和過量，要根據中毒程度和個體差異而定，要求用最小劑量達最佳治療效果，又不會造成阿托品過量。阿托品化應在4～6h內達到，超過12h還未到阿托品化者則療效差。部分病人雖瞳孔大、心率快、無汗，但仍有嘔吐或體溫較低者，應視爲阿托品用量不足，要加大阿托品用量，但要嚴密觀察，以防過量中毒。治療過程中如出現中間型綜合徵，應及時做好氣管插管的準備，只要出現呼吸不規則，即應立即給予氣管插管。部分病人插管後，呼吸平穩，可不用呼吸機。持續應用呼吸機的病人，宜經常觀察有無自主呼吸，有自主呼吸者可試暫停呼吸機，時間長短視病情而定，亦可根據血氧飽和度來定。只要病人神志清，不管用呼吸機天數多少，搶救成功率幾乎100%，神志不清者搶救成功率極低。根據中國軍事科學院毒物研究所的報道，膽鹼酯酶復能劑的應用打破常規用法，只要出現中間型綜合徵，不管第幾天出現，都要重新給予衝擊量，用至停用呼吸機爲止。實踐證明，確實提高了搶救成功率。
【參考文獻】
1 劉均娥.急性護理學.北京：北京醫科大學出版社，2001，213.
2 韓培信，王傳民.常見急性中毒的診斷與治療.天津：天津科學技術出版社，1996，40.
3 孫立軍，周麗紅，楊亞萍，等.32例急性有機磷中毒患者的觀察與護理.中華醫學論壇雜誌，2003，3（2）：75.
4 連改香，王建秀，任嵐.急性有機磷中毒中間綜合徵的搶救與護理.中華護理雜誌，2002，37（6）：415-416.